Zie tools, algoritme.
Gebruik van klinische criteria voor sepsis in de praktijk
In dit schema wordt ervan uitgegaan dat de uitgangs SOFA score nul is tenzij de patiënt bekend is met acuut of chronische orgaanfalen voordat er het vermoeden was van een infectie. Voor toelichting zie qSOFA (A) en SOFA (B) onder algemeen. Let op: ook zonder de aanwezige qSOFA criteria kan er sprake zijn van sepsis.
Overgenomen uit: Singer M, et al. JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801-10.
- Sepsis is een levensbedreigend orgaanfalen veroorzaakt door een gedysreguleerde respons van de gastheer op een infectie.
- Septische shock is sepsis waarbij vasopressoren nodig zijn om de bloeddruk op peil te houden (mean arterial pressure (MAP) > 65 mmHg) en het lactaat verhoogd is (> 2 mmol/l), dit in de afwezigheid van andere oorzaken zoals hypovolemie.
- Op de SEH maken we gebruik van qSOFA score. Patiënten met een (verdenking op een) infectie waarbij alle drie parameters aanwezig zijn hebben een vergrote kans op een slechte uitkomst en hebben waarschijnlijk baat bij intensieve zorg.
| qSOFA (quick SOFA) criteria |
| Ademhalingsfrequentie ≥ 22/min |
| Veranderd bewustzijn |
| Systolische bloeddruk ≤ 100 mmHg |
- Op de IC kan gebruik worden gemaakt van de SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment)-score om de mate van orgaanfalen in te schatten. Een hogere SOFA score is gecorreleerd met een grotere kans tot overlijden. Bij sepsis moet er sprake zijn van een totale SOFA score ≥ 2.
| Orgaan systeem |
SOFA* score |
|---|
| Ademhaling |
PaO2/FiO2 (mmHg) |
|
|
< 400 |
1 |
|
< 300 |
2 |
|
< 200 en kunstmatig beademend |
3 |
|
< 100 en kunstmatig beademend |
4 |
| Zenuwstelsel |
Glasgow Coma Scale (GCS) |
|
|
13–14 |
1 |
|
10-12 |
2 |
|
6-9 |
3 |
|
<6 |
4 |
| Circulatie |
Mean Arterial Pressure (MAP) of noodzaak tot vasopressoren (µg/kg/min) |
|
|
MAP < 70 mm/Hg |
1 |
|
Dopamine ≤ 5 or dobutamine (elke dosering) |
2 |
|
Dopamine > 5 of epinefrine ≤0.1 of norepinefrine ≤ 0.1 |
3 |
|
Dopamine > 15 of epinefrine > 0.1 of norepinefrine > 0.1 |
4 |
| Lever |
Bilirubine (μmol/L) |
|
|
> 20-32 |
1 |
|
33-101 |
2 |
|
102-204 |
3 |
|
> 204 |
4 |
| Stolling |
Trombocyten (×103/µl) |
|
|
< 150 |
1 |
|
< 100 |
2 |
|
< 50 |
3 |
|
< 20 |
4 |
| Nieren |
Kreatinine (μmol/L) of urineproductie |
|
|
110-170 |
1 |
|
171-299 |
2 |
|
300-440 of < 500 ml/d |
3 |
|
> 440 of < 200 ml/d |
4 |
* Sepsis-related Organ Failure Assessment (SOFA) score wordt op de IC gebruikt om de mate van orgaan falen in te schatten. De scores per orgaansysteem worden bij elkaar opgeteld.
Gericht op de bron van infectie, bovengenoemde klinische verschijnselen (o.a. koorts, tachycardie, tachypnoe) en complicaties (teken van orgaanfalen), recent antibioticagebruik, ziekenhuisopname, asplenie, buitenlandbezoek.
- Neem minstens 2 bloedkweken af voordat antibiotica worden gestart. Bij een i.v.-katheter altijd minstens 1 bloedkweek perifeer en 1 uit de katheter.
- Kweken van urine, sputum (zo nodig BAL), wondvocht, liquor en/of andere vochtcollecties dienen voor de eerste antibiotica gift te worden afgenomen, mits de kliniek dit toelaat.
- Cito Grampreparaat bij liquor
- X-thorax
- Overweeg echo-nieren bij verdenking urosepsis
- Overweeg CT-abdomen bij verdenking abdominaal focus
- ECG
CAVE: invloed/risico van transport of onnodige wachttijd bij verder aanvullend onderzoek.
Stabilisatie
Zie opvang instabiele patiënt.
Volg Surviving Sepsis Campaign richtlijn
Zie onderstaande tabel (naar Rhodes A et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016. Intensive Care Medicine, 2017.)
| Infectiemanagement |
|---|
- Antibiotica: Start breedspectrum antibiotica tegen alle waarschijnlijke pathogenen binnen 1 uur na herkenning van sepsis na afname van kweken.
|
- 'Source control': Indien er pus is of een perforatie dient dit zo snel als praktisch mogelijk gedraineerd of behandeld te worden.
|
- 'Antibiotic stewardship': Beoordeel dagelijks of de antimicrobiële therapie gedeëscaleerd kan worden; versmal antibiotica op geleide van kweken en/of klinische verbetering.
|
| Resuscitatie |
|---|
- Vochttoediening: Geef patiënten met sepsis-geïnduceerde hypoperfusie intraveneus 30 ml/kg van een crystalloïde vloeistof binnen 3 uur; aanvullend vochtbeleid is gebaseerd op frequente herbeoordeling van de circulatie, bij voorkeur met gebruik van dynamische variabelen om de respons op de vloeistoftoediening te meten.
|
- Resuscitatiedoel: Streef bij patiënten met septische shock die vasopressoren nodig hebben naar een 'mean arterial blood pressure' (MAP) van minimaal 65 mmHg.
|
- Vasopressoren: Gebruik noradrenaline als eerste-keuze vasopressor.
|
| Mechanische beademing van patiënten met sepsis gerelateerde ARDS |
|---|
- Streef naar een teugvolume van 6 ml/kg van het voorspelde lichaamsgewicht en een maximale inspiratoire plateaudruk van 30 cm H2O bij mechanisch beademde patiënten.
|
Monitoring
- O2 Sat > 92%, AF < 30/min; geef extra zuurstof via neusbril 5 l/min of non-rebreathing masker 15 l/min, lukt dit niet: consulteer IC arts.
- Bloeddruk (dinamap): MAP ≥ 65 mmHg
- Diurese (blaaskatheter + urimeter) ≥ 0,5 ml/kg/uur
- Bij beschikking over centraal veneuze katheter: streven naar CVD 8-12 mmHg en veneuze SaO2 ≥ 70%
Aandachtspunten infectiebehandeling
- Check bestaan antibiotica allergieën
- Pas antibiotica aan op geleide van eerdere microbiologische uitslagen
- Nosocomiaal/recent AB gebruik: resistente flora (Klebsiella species, P. aeruginosa)
- Nierinsufficiëntie: zonodig dosering aanpassen
- Denk aan MRSA bij verblijf buitenlands ziekenhuis, ernstige weke delen infectie met necrose, bekend gekoloniseerd (en/of huisgenoot of partner) met MRSA en contact veehouderij (varkens)
Bronbestrijding
- Draineer abcessen en empyeem i.o.m. radioloog en chirurg
- Consulteer chirurg direct in een vroeg stadium bij vermoeden van focus in de buik, Fourniers gangreen of necrotiserende wekendeleninfectie (of: fasciitis necroticans). Zie Huidinfecties
- Verwijder indien mogelijk geïnfecteerde vasculaire katheter. Zie Katheter gerelateerde infecties
- Denk aan geïnfecteerd vreemd lichaam als infectiebron (bv. kunstprothese, ICD, vasculaire prothesen, spiraaltje, pacemakerdraad)
De belangrijkste complicaties van sepsis zijn shock en multi-orgaanfalen (ARDS, acute nierinsufficientie, trombocytopenie en diffuse intravasale stolling (DIS), ileus en leverfalen).
Geef feedback
Indien u vragen of opmerkingen heeft over de inhoud van deze pagina kunt u hier feedback geven aan de redactie van Het Acute Boekje.