Coagulase-negatieve stafylokokken, S. aureus, Gram-negatieve bacteriën en Candida albicans zijn de meest voorkomende verwekkers van katheter-gerelateerde sepsis. Behandeling van katheter-gerelateerde infecties varieert afhankelijk van type verwekker en soort katheter. In de meeste gevallen van centraal veneuze katheter-gerelateerde bacteriëmie of fungemie, zal de katheter verwijderd moeten worden. Bij een getunnelde of Port-a-Cath-katheter hangt verwijdering af van de ernst van de kliniek, type verwekker en de aanwezigheid van complicaties (septische trombose, endocarditis, tunnelinfectie).
Reden van katheter, wanneer geplaatst, inspectie van de insteekopening, ernst van de klinische toestand (koorts, hypotensie, hypoxie), ontstaan koorts/koude rillingen tijdens infusie (relatie met infusaat?).
- Verwijder en kweek de ongetunnelde katheter als de patiënt ernstig ziek is of bij pussende insteekopening.
- Bij noodzakelijke terugplaatsing van katheter: plaatsing op andere plek.
- Getunnelde, Port-a-Cath-of dialysekatheter: niet meteen verwijderen, eerst documenteren dat deze geïnfecteerd is en dat het de bron van de bacteriëmie is. Zie specifieke verwekkers.
- Getunnelde, Port-a-Cath of dialysekatheter altijd verwijderen als er sprake is van septische trombose, endocarditis, tunnelinfecties of osteomyelitis; verdere adviezen bij specifieke verwekkers.
- Empirische antibiotica: Behandeling vindt plaats volgens lokaal antibioticaprotocol, of volgens SWAB-richtlijn. Hierbij dient bij patiënten met kunstmaterialen (met name hartklepprothesen en kunstgewrichten) rekening te worden gehouden met coagulase-negatieve stafylokokken.
- Overweeg bij een patiënt met een ernstige sepsis empirische behandeling van candidemie, verhoogd risico hierop bestaat bij totale parenterale voeding, langdurig gebruik van breedspectrum antibiotica, hematologische maligniteiten, transplantatiepatiënten en bekende uitgebreide kolonisatie met Candida species.
- Gecompliceerde katheterinfectie: 'community acquired', aanwijzingen voor endocarditis of metastatische infecties, kunstmateriaal in situ (bijvoorbeeld kunstklep, ICD, pacemaker, kunstgewrichten), persisterende positieve bloedkweken 48-72 uur na start adequate therapie.
- Geen indicatie voor antibiotica bij:
- Positieve kweek van kathetertip na verwijdering
- Positieve bloedkweek via katheter, maar negatieve kweek perifeer (verwijder in dit geval wel de lijn, en neem een controle bloedkweek perifeer af)
- Flebitis zonder tekenen van infectie (koorts).
Staphylococcus aureus
- Zie S. aureus bacteriëmie
- Bij ongecompliceerde katheterinfectie: start flucloxacilline 6 dd 1g iv.
- Verwijder altijd ongetunnelde katheter, getunnelde katheter, Porth-a-Cath of dialysekatheter zo spoedig mogelijk, eventuele nieuwe katheter: op een andere plaats.
- Wees laagdrempelig met verrichten van diagnostiek naar endocarditis (TTE/TEE). Dit kan eventueel achterwege blijven bij patiënten zonder kunstmaterialen of negatieve bloedkweken na 48-72 uur behandeling
- Als het noodzakelijk is de getunnelde katheter, Porth-a-Cath of dialysekatheter te behouden èn er sprake is van een ongecompliceerde infectie met negatieve TEE, kan men systemische antibiotica proberen. De voorkeur blijft echter verwijdering.
- Neem na 48-72 uur nieuwe controle bloedkweken af.
Coagulase-negatieve stafylokokken
- Meest voorkomende oorzaak van katheter-gerelateerde infecties.
- Vaak alleen koorts of inflammatie bij insteekopening, zelden gecompliceerd beloop.
- Verwijder de ongetunnelde katheter indien mogelijk, bij normale gastheerweerstand en geen kunstmateriaal kunnen na verwijderen van een ongetunnelde lijn antibiotica achterwege blijven.
- Bij behoud ongetunnelde katheter: Start vancomycine (of teicoplanine). Dosering vindt plaats volgens lokaal antibioticaprotocol, of via SWAB-richtlijn.
- Getunnelde katheter/Port-A-Cath/dialysekatheter kan soms behouden worden als er sprake is van een ongecompliceerde infectie: Start vancomycine. Dosering vindt plaats volgens lokaal antibioticaprotocol, of via SWAB-richtlijn.
- CAVE: Red man syndroom bij snel toedienen vancomycine (zeldzaam); geen beletsel voor (langzamer) continueren van toediening.
Gram-negatieve bacteriën
- Verwijder ongetunnelde katheter.
- Verwijder getunnelde katheter.
- Houdt rekening met een eventuele bekende kolonisatie met BRMO's.
- Bij keuze van empirische therapie behoort rekening te worden gehouden met Pseudomonas aeruginosa, met name bij neutropenie, sepsis en bekende kolonisatie.
- Geassocieerd met immuungecompromitteerde patiënt met getunnelde katheter/Port-A-Cath.
- Zeldzaam: associatie met gecontamineerd infusaat.
Enterokokken
Behandeling vindt plaats volgens lokaal antibioticaprotocol, of amoxicilline of vancomycine indien amoxicilline resistent of allergie beta-lactam, zie SWAB-richtlijn.
- Verwijder ongetunnelde katheter.
- Verwijder getunnelde katheter/Port-A-Cath/dialysekatheter. Deze kan soms behouden worden als er sprake is van een ongecompliceerde infectie: start antibiotica.
- Overweeg diagnostiek (TTE/TEE) bij aanwijzingen voor endocarditis (nieuw hartgeruis of septische embolieën), persisterende bacteriëmie of koorts 48-72 uur na starten adequate therapie of aanwezigheid van een hartklepprothese.
- Voeg bij verdenking aan endocarditis een aminoglycoside toe.
Candida-species
- Antifungale therapie is nodig in alle gevallen.
- Verwijder ongetunnelde katheter/getunnelde katheter/Port-A-Cath/dialysekatheter..
- Behandeling vindt plaats volgens lokaal antibioticaprotocol, of met een echinocandine volgens de SWAB-richtlijn.
- Fluconazol step down na initiële behandeling met echinocandine: bij klinische verbetering, hemodynamisch gestabiliseerde patiënten, negatieve follow-up bloedkweek, aangetoonde fluconazolgevoeligheid. Niet bij C. glabrata, C. krusei of bij patiënten met Candida endocarditis, intravasculaire candidiasis, niet-verwijderde centrale veneuze lijnen of prothese-geassocieerde candidiasis.
- ICC oogarts voor beoordeling aanwezigheid van retinale strooihaarden, bij voorkeur na 1-2 weken therapie.
Geef feedback
Indien u vragen of opmerkingen heeft over de inhoud van deze pagina kunt u hier feedback geven aan de redactie van Het Acute Boekje.