Longembolie

Algemeen

Longembolie en DVT zijn verschillende klinische uitingen van dezelfde ziekte.

Risicofactoren: maligniteit, immobilisatie, recente operatie, lange vlieg-/bus- en autoreizen, longembolie of DVT in de voorgeschiedenis, zwangerschap of kraamperiode, familiaire belasting, oestrogeengebruik.

Differentiaal diagnose

Afhankelijk van symptomen, onder andere: aortadissectie/-ruptuur, pericarditis, tamponade, myocard infarct, pneumothorax, pneumonie.

Anamnese

Anamnese en lichamelijk onderzoek alleen zijn niet voldoende betrouwbaar om een longembolie aan te tonen of uit te sluiten, dus bij verdenking is aanvullend onderzoek noodzakelijk. De diagnose kan alleen worden aangetoond met beeldvorming. Het uitsluiten van de diagnose kan op basis van een lage voorafkans als bepaald met een beslisregel (zie Tabel 1) en een normale (hoog sensitieve) D-dimeer bloedtest (zie algoritme). De diagnose van een longembolie kan veilig worden verworpen bij een Wells-score van ≤ 4 punten en een D-dimeer ≤ 500µg/l of onder de leeftijdsgecorrigeerde afkapwaarde bij patiënten van 50 jaar of ouder (afkapwaarde is leeftijd*10).

Item	Punten
Tekenen van trombosebeen	3 punten
Longembolie meest waarschijnlijke diagnose	3 punten
Hartfrequentie > 100/min	1,5 punt
Immobilisatie of operatie in afgelopen 4 weken	1,5 punt
Veneuze trombo-embolie in voorgeschiedenis	1,5 punt
Hemoptoe	1 punt
Actieve maligniteit	1 punt
Beoordeling: ≤ 4 punten longembolie onwaarschijnlijk; > 4 punten longembolie waarschijnlijk	... punten totaal

Tabel 1: De Wells score bij longembolie

Multirow-detector CT-pulmonalis angiografie: beeldvorming van eerste keus. Deze techniek heeft een zeer hoge sensitiviteit en specificiteit voor de diagnose longembolie. (NB: CAVE nierinsufficiëntie en/of allergie voor contrastmedia)
Ventilatie-perfusie scintigrafie: alternatieve beeldvormende techniek. Een 'high probability' V/Q scan, of een 'non-high probability' longscan met aangetoonde DVT, is diagnostisch voor een longembolie. Een normale perfusiescan sluit een longembolie uit. Bij een niet-diagnostische ventilatie-perfusie scintigrafie, dient een (CT) pulmonalis angiografie alsnog te worden verricht.
Echo cor: rechter ventrikel dysfunctie, tricuspidalisklepinsufficiëntie, pulmonale hypertensie en/of stolsels in het rechter atrium of de rechter ventrikel. Dit onderzoek is met name behulpzaam bij patiënten die hemodynamisch instabiel zijn en niet veilig naar een scan kunnen worden getransporteerd.
X-thorax: aspecifiek: vaak normaal, soms infiltraten, atelectase, diafragma-elevatie, pleuravocht.
ECG: meestal normaal of aspecifiek, soms P-pulmonale, RBTB of rechter asdraai, S in I, Q in III, negatieve T in III.
Bij zwangere patiënten kan niet worden teruggevallen op een algoritme met een beslisregel en een D-dimeer test. Er kan gekozen worden om eerst een compressie-echografie van het been te verrichten. Zowel de CT-pulmonalis angiografie als de ventilatie-perfusie scintigrafie kunnen worden gebruikt als beeldvormend onderzoek.

Beleid

Fibrinolytica zijn alleen geïndiceerd in geval van (aanhoudende) hemodynamische instabiliteit (systolische bloeddruk < 90 mmHg of systolische bloeddrukdaling > 40 mmHg gedurende 15 min). Daarbij dient het risico op bloedingen te worden afgewogen. De volgende fibrinolytica kunnen worden gebruikt: alteplase (10 mg als i.v. bolus in 1-2 min., gevolgd door 90 mg in 2 uur i.v.) . Bij lichaamsgewicht < 65 kg: totale dosis max. 1,5 mg/kg); urokinase (4000 U/kg in 15 minuten, dan 4000 U/kg per uur gedurende 12-24 uur); streptokinase (250.000 E i.v. in 30 minuten oplaaddosis, daarna 100.000 E/uur i.v. gedurende 24 uur).
Patiënten met aangetoonde rechter ventrikel belasting en afwijkende troponines hebben een verhoogd risico op hemodynamische verslechtering tijdens de eerste drie dagen na diagnose.
Patiënten moeten -tenzij er sprake is van een zeer hoog bloedingsrisico- tenminste drie maanden behandeld worden met therapeutische antistolling. De meest recente Nederlandse richtlijn spreekt een voorkeur uit voor een DOAC boven een coumarine (zie Diepe veneuze trombose, tabel 1).
Bij een maligniteit-geassocieerde veneuze trombo-embolie blijven laag-molecuulgewicht heparines de behandeling van eerste keus (zie Diepe veneuze trombose, tabel 1).
In geval van zeer hoog bloedingsrisico, zoals bijvoorbeeld na een zeer recente neurochirurgische ingreep of majeure bloeding, moet het bloedingsrisico worden afgewogen tegen het risico op progressie van de trombose. In sommige gevallen kan worden gekozen voor tijdelijke plaatsing van een vena cava inferior filter ter overbrugging.
Behandel patiënten met acute longembolie met laag risico thuis of zend ze binnen 24 uur vervroegd naar huis als goede ambulante behandeling en antistolling kan worden aangeboden en als aan geen van de volgende criteria volgens de Hestia score wordt voldaan:
- Hemodynamische instabiliteit (SBP < 100 mmHg; pols > 100/min)
- Noodzaak voor trombolyse of embolectomie
- Actieve bloeding of hoog risico van bloeding
- Hypoxemie met noodzaak van zuurstoftoediening
- Diagnose longembolie tijdens al bestaande antistollingsbehandeling vastgesteld;
- Noodzaak van intraveneuze pijnmedicatie
- Trombocytopenie
- Ernstige leverinsufficiëntie
- Ernstige nierinsufficiëntie (eGFR < 30 mL/min)
- Ontbreken van goede opvang thuis en goede toegang tot medische zorg
- Zwangerschap
Geen dwingend voorschrift bedrust, mobiliseren op geleide van klachten.

Geef feedback

Indien u vragen of opmerkingen heeft over de inhoud van deze pagina kunt u hier feedback geven aan de redactie van Het Acute Boekje.

Om feedback te kunnen geven, dient u een account aan te maken of in te loggen

Longembolie

Algoritme

Algemeen

Oorzaken

Differentiaal diagnose

Anamnese

Lichamelijk onderzoek

Laboratorium onderzoek

Aanvullend onderzoek

Beleid

Longembolie

Tools

Referenties

Cookie melding