Longembolie

Algemeen

Longembolie en DVT zijn verschillende klinische uitingen van dezelfde ziekte.

Risicofactoren: maligniteit, immobilisatie, recente operatie, lange vlieg-/bus- en autoreizen, longembolie of DVT in de voorgeschiedenis, zwangerschap of kraamperiode, familiaire belasting, oestrogeengebruik.

Differentiaal diagnose

Afhankelijk van symptomen, onder andere: aortadissectie/-ruptuur, pericarditis, tamponade, myocard infarct, pneumothorax, pneumonie.

Anamnese

Anamnese en lichamelijk onderzoek alleen zijn niet voldoende betrouwbaar om een longembolie aan te tonen of uit te sluiten, dus bij verdenking is aanvullend onderzoek noodzakelijk. De diagnose kan alleen worden aangetoond met beeldvorming. Het uitsluiten van de diagnose kan op basis van eenvoorafkans als bepaald met een beslisregel en een normale (hoog sensitieve) D-dimeer bloedtest (zie algoritme 1). De diagnose van een longembolie kan veilig worden verworpen bij geen YEARS items en een D-dimeer ≤ 1000 ng/mL of 'één of meer YEARS items en een D-dimeer ≤ 500 ng/mL .

Multirow-detector CT-pulmonalis angiografie: beeldvorming van eerste keus (NB: CAVE nierinsufficiëntie en/of allergie voor contrastmedia).
Ventilatie-perfusie scintigrafie: alternatieve beeldvormende techniek. Een normale perfusiescan sluit een longembolie uit. Bij een niet-diagnostische ventilatie-perfusie scintigrafie, dient een (CT) pulmonalis angiografie alsnog te worden verricht.
Echo cor: rechter ventrikel dysfunctie, tricuspidalisklepinsufficiëntie, pulmonale hypertensie en/of stolsels in het rechter atrium of de rechter ventrikel.
ECG: meestal normaal of aspecifiek, soms P-pulmonale, RBTB of rechter asdraai, S in I, Q in III, negatieve T in III.
Bij zwangere patiënten kan het pregnancy-adapted YEARS algoritme worden gebruikt.

Beleid

Fibrinolytica zijn alleen geïndiceerd in geval van (aanhoudende) hemodynamische instabiliteit (systolische bloeddruk < 90 mmHg of systolische bloeddrukdaling > 40 mmHg gedurende 15 min). Daarbij dient het risico op bloedingen te worden afgewogen. De volgende fibrinolytica kunnen worden gebruikt: alteplase (10 mg als i.v. bolus in 1-2 min., gevolgd door 90 mg in 2 uur i.v.) . Bij lichaamsgewicht < 65 kg: totale dosis max. 1,5 mg/kg); urokinase (4400 U/kg in 15 minuten, dan 4400 U/kg per uur gedurende 12-24 uur); streptokinase (250.000 E i.v. in 30 minuten oplaaddosis, daarna 100.000 E/uur i.v. gedurende 24 uur).
Voor de keuze van behandeling van longembolie wordt onderscheid gemaakt gemaakt in hoog risico, intermediair-hoog risico en intermediair-laag risico en laag risico (algoritme 3). In dit algoritme wordt bij voorkeur gebruik gemaakt van de hieronder genoemde simplified PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) score (of als alternatief Hestia criteria) in combinatie met een troponine waarde (algoritme 3):
sPESI score:
- leeftijd >80 jaar
- Maligniteit
- Chronisch hartfalen
- Polsfrequentie >= 110/min
- SBP < 100 mmHg
- Arteriële O2 saturatie <90 %
Patiënten met aangetoonde rechter ventrikel belasting en afwijkende troponines hebben een verhoogd risico op hemodynamische verslechtering , opname met hemodynamische monitoring is aan te bevelen gedurende in ieder geval de eerste 24 uur.
Patiënten moeten, tenzij er sprake is van een zeer hoog bloedingsrisico, tenminste drie maanden behandeld worden met therapeutische antistolling. De voorkeur gaat uit naar een DOAC boven een coumarine (zie Diepe veneuze trombose, tabel 2).
Bij een maligniteit-geassocieerde veneuze trombo-embolie gaat de voorkeur uit naar behandeling met een DOAC (Xa-remmer). Laag-moleculaire gewichtsheparine (LMWH) in therapeutische dosering blijft de eerste keus behandeling bij patienten met een maligniteit van de tractus digestivus, tractus urogenitalis of bij een sterke interactie tussen DOAC en systemische anti-tumor behandeling. . (zie Diepe veneuze trombose, tabel 1).
In de zwangerschap heeft behandeling met laag-moleculair gewichtsheparines de voorkeur.
Bij een antifosfolipiden syndroom gaat de voorkeur uit naar behandeling met een coumarine boven een DOAC.
In geval van zeer hoog bloedingsrisico (bijvoorbeeld na een zeer recente neurochirurgische ingreep of majeure bloeding), moet het bloedingsrisico worden afgewogen tegen het risico op progressie van de trombose. In sommige gevallen kan worden gekozen voor tijdelijke plaatsing van een vena cava inferior filter ter overbrugging.
Behandel patiënten met acute longembolie met laag risico thuis of zend ze binnen 24 uur vervroegd naar huis als goede ambulante behandeling en antistolling kan worden aangeboden en als aan geen van de volgende criteria volgens de Hestia score wordt voldaan:
- Hemodynamische instabiliteit (SBP < 100 mmHg; pols > 100/min)
- Noodzaak voor trombolyse of embolectomie
- Actieve bloeding of hoog risico van bloeding
- Hypoxemie met noodzaak van zuurstoftoediening
- Diagnose longembolie tijdens al bestaande antistollingsbehandeling vastgesteld
- Noodzaak van intraveneuze pijnmedicatie
- Trombocytopenie
- Ernstige leverinsufficiëntie
- Ernstige nierinsufficiëntie (eGFR < 30 mL/min)
- Ontbreken van goede opvang thuis en goede toegang tot medische zorg
- Zwangerschap
Geen dwingend voorschrift bedrust, mobiliseren op geleide van klachten. Cave hypoxie en hypotensie.

Geef feedback

Indien u vragen of opmerkingen heeft over de inhoud van deze pagina kunt u hier feedback geven aan de redactie van Het Acute Boekje.

Om feedback te kunnen geven, dient u een account aan te maken of in te loggen

Longembolie

Algoritme

Algemeen

Oorzaken

Differentiaal diagnose

Anamnese

Lichamelijk onderzoek

Laboratorium onderzoek

Aanvullend onderzoek

Beleid

Geef feedback

Longembolie

Tools

Referenties

Geef feedback

Cookie melding