Diepe veneuze trombose

Algoritme

Anamnese

Anamnese en lichamelijk onderzoek alleen zijn niet voldoende betrouwbaar om DVT aan te tonen dan wel uit te sluiten. Bij een verdenking op DVT is aanvullend onderzoek noodzakelijk. De diagnose kan alleen worden aangetoond met beeldvorming. Het uitsluiten van DVT kan op basis van een lage vooraf kans als bepaald met de klinische beslisregel volgens Wells (zie Tabel 1) en een normale (hoog sensitieve) D-dimeer bloedtest (zie algoritme). DVT kan veilig worden verworpen bij een Wells score van <2 punten en een D-dimeer ≤500µg/l.

Tabel 1: De Wells score bij DVT

Klinische beslisregel volgens Wells	Punten
Aanwezigheid maligniteit	1 punt
Zwelling kuit > 3 cm t.o.v. asymptomatisch been, gemeten 10 cm onder tuberositas tibiae	1 punt
Collaterale oppervlakkige venen (geen varices)	1 punt
Pitting oedeem van symptomatisch been	1 punt
Zwelling van het gehele been	1 punt
Lokale pijn in het gebied van het diep veneuze systeem	1 punt
Immobilisatie (paralyse, parese of recent gipsverband aan het been)	1 punt
Bedrust > 3 dagen of grote operatie < 4 weken	1 punt
Alternatieve diagnose	-2 punten
Beoordeling: < 2 punten DVT onwaarschijnlijk; > 2 punten DVT waarschijnlijk	…..punten totaal

Laboratorium onderzoek

Voor de diagnose DVT is (behoudens eventueel een D-dimeer test) geen laboratoriumonderzoek nodig. Voor het schatten van het bloedingsrisico en de beste behandelkeuze is het nodig trombocyten, lever- en nierfunctie te bepalen. Trombofiliescreening is niet geïndiceerd omdat dit geen consequenties heeft voor de behandeling(sduur). Bij een spontane trombose (geen uitlokkende factoren) is een zorgvuldige anamnese en lichamelijk onderzoek noodzakelijk aangevuld met (beperkt) laboratoriumonderzoek (BSE, volledig bloedbeeld, nierfunctie met electrolyten en calcium, leverenzymen en LDH), met als doel een onderliggende maligniteit op te sporen. Daarnaast wordt geadviseerd onderzoek naar een onderliggend antifosfolipiden syndroom te verrichten.

Aanvullend onderzoek

Met compressie-echografie kan een DVT worden aangetoond of uitgesloten. Er zijn 2 gevalideerde methoden:

2 punts compressie-echografie van het bovenbeen. Nadeel: noodzakelijk te herhalen na één week om uitgroei vanuit een kuitvenetrombose uit te sluiten;
eenmalige compressie-echografie van het gehele been inclusief de kuitvenen. Nadeel: frequente bevinding van een kuitvenetrombose, waarvan de behandelindicatie dubieus is.

Bij een oninterpreteerbare uitslag en/of verdenking geïsoleerde bekkenvene trombose is een CT- venografie geïndiceerd. Bij verdenking recidief DVT kan bovenstaande strategie worden gebruikt mits in een eerdere fase de compressie-echografie is genormaliseerd. Bij gedocumenteerde resttrombose kan een recidief worden aangetoond ingeval van een toename van > 4 mm van incompressibiliteit van de vene of als een nieuw veneus segment aangedaan is.

Bij zwangere patiënten is de DVT in 85% van de gevallen links gesitueerd (versus 55% buiten de zwangerschap) en komen ook vaker ileo-femorale tromboses voor (tot 10%) die niet met compressie-echografie vastgesteld kunnen worden. Bij een hoge verdenking dient daarom bij normale echografie een CT-venografie te volgen.

Beleid

Geen dwingend voorschrift bedrust, mobiliseren op geleide van klachten.
Thuisbehandeling is mogelijk mits patiënt hiertoe in staat is, alert is op complicaties, therapietrouw geacht wordt en bij wie een adequate antistollingsbehandeling gewaarborgd is.
Patiënten moeten, tenzij er sprake is van een zeer hoog bloedingsrisico, tenminste drie maanden behandeld worden met therapeutische antistolling. De voorkeur gaat uit naar een direct oraal anticoagulantium (DOAC boven een coumarine (zie Tabel 2).
Bij een maligniteit-geassocieerde veneuze trombo-embolie gaat de voorkeur uit naar behandeling met een DOAC (Xa-remmer). Laag-moleculaire gewichtsheparine (LMWH) in therapeutische dosering blijft de eerste keus behandeling bij patienten met een maligniteit van de tractus digestivus, tractus urogenitalis of bij een sterke interactie tussen DOAC en systemische anti-tumor behandeling.
In de zwangerschap heeft behandeling met LMWH de voorkeur.
Bij een antifosfolipiden syndroom gaat de voorkeur uit naar behandeling met een coumarine boven een DOAC.
In geval van zeer hoog bloedingsrisico (bijvoorbeeld na een zeer recente neurochirurgische ingreep of majeure bloeding), moet het bloedingsrisico worden afgewogen tegen het risico op progressie van de trombose. In sommige gevallen kan ter overbrugging worden gekozen voor tijdelijke plaatsing van een vena cava inferior filter.
Momenteel is er geen plaats voor standaardbehandeling met trombolyse of endovasculaire technieken.
In geval van een zeer uitgebreide DVT met bedreiging van de arteriële circulatie dient zo snel mogelijk begonnen te worden met heparine-behandeling (ongefractioneerd of laag-moleculair-gewicht). Alleen bij progressie van het beeld onder antistolling of aangetoond gangreen is er een indicatie voor endovasculaire/vaatchirurgische interventie.
Voor alle patiënten met een proximale DVT is het advies een onderbeenssteunkous klasse III te dragen ter preventie van het post-trombotisch syndroom In plaats van de standaardduur van 2 jaar wordt een geindividualiseerde behandelduur geadviseerd van ten minste 6 maanden, waarna bij opeenvolgende lage Villalta-scores kan worden besloten het dragen van de kous te staken.
Bepaal voor aanvang van de behandeling met een DOAC of LMWH de nierfunctie en pas indien geïndiceerd de dosis hierop aan.

Tabel 2: opties voor antistolling voor veneuze trombo-embolie

Stofnaam	Dosering	Aanpassingen bij nierfunctie
Dabigatran	Eerst ten minste vijf dagen parenterale antistolling, daarna 2 dd 150 mg	Bij ernstige nierinsufficiëntie (kreatinine klaring < 30 ml/min) gecontraïndiceerd. Bij milde nierinsufficiëntie (kreatinine klaring 30 tot 50 ml/min) of leeftijd ≥75 jr 2 dd 110 mg overwegen)
Rivaroxaban	Dag één t/m 21: 2 dd 15 mg, vanaf dag 22: 1 dd 20 mg	Niet aanbevolen bij kreatinine klaring < 30 ml/min
Apixaban	Gedurende één week 2 dd 10 mg; daarna 2 dd 5 mg	Niet aanbevolen bij kreatinine klaring < 30 ml/min
Edoxaban	Eerst ten minste vijf dagen parenterale antistolling, daarna 1 dd 60 mg	Niet aanbevolen bij kreatinine klaring < 30 ml/min. Bij milde nierinsufficiëntie (kreatinine klaring 30 tot 50 ml/min) of gewicht ≤ 60 kg 1 dd 30 mg
Fenprocoumon	Startdosis 12 mg - 6 mg - 3 mg, daarna op geleide van INR. Ten minste 5 dagen en daarna tot het bereiken van adequate INR overlappen met LMWH in therapeutische dosis. Streef INR: 2-3	N.v.t.
Acenocoumarol	Startdosis 6 mg - 4 mg - 2 mg, daarna op geleide van INR. Ten minste 5 dagen en daarna tot het bereiken van adequate INR overlappen met LMWH in therapeutische dosis. Streef INR: 2-3	N.v.t.
LMWH	Afhankelijk van lokale keus voor middel. Bij langdurig gebruik in ieder geval 1 maal trombocytencontrole. Bij nierinsufficientie controle anti-Xa spiegel.	Bij kreatinine klaring < 30 ml/min: contra-indicatie voor LMWH. Zie richtlijn antistolling bij nierinsufficiëntie
UFH	Start bolus 5000 EH (= 1 ml), gevolgd door pomp op 1250 IU/uur). Eerste APTT-controle 6 uur na start van pomp en heparinedosis aanpassen. Ten minste eenmaal per week trombocytencontrole.	N.v.t.

LMWH = laag-moleculair-gewicht heparine; UFH = ongefractioneerde heparine

Geef feedback

Indien u vragen of opmerkingen heeft over de inhoud van deze pagina kunt u hier feedback geven aan de redactie van Het Acute Boekje.

Om feedback te kunnen geven, dient u een account aan te maken of in te loggen