Renale oorzaken acute nierinsufficiëntie

Algemeen

Bij verdenking op een renale oorzaak van een (acute) nierinsufficiëntie moet in een vroeg stadium overleg met een nefroloog plaatsvinden.

Deze paragraaf behandelt de analyse en specifieke behandeling gericht op een renale nierinsufficiëntie. Voor algemene behandeladviezen, dialyse-indicaties en complicaties zie acute nierinsufficiëntie.

Oorzaken

De differentiaaldiagnose van een renale (acute) nierinsufficiëntie is lang en complex. Voor de acute situatie is het meest belangrijk een aantal oorzaken die directe consequenties hebben snel uit te sluiten of aan te tonen. Dit is vooral belangrijk in het geval van een 'rapidly progressive glomerulonephritis' (RPGN) zoals ANCA-geassocieerde glomerulonefritis, anti-GBM glomerulonefritis, (atypisch) hemolytisch uremisch syndroom (HUS) en de lupus glomerulonefritis. Zie tools, Rapidly Progressive Glomerulonephritis (RGPN) voor de renale oorzaken.

Zie ook tools, Indeling en lokalisatie acute nierinsufficiëntie voor oorzaken van een (renale) acute nierinsufficiëntie.

Differentiaal diagnose

Zie prerenale oorzaken of postrenale oorzaken van acute nierinsufficiëntie.

Anamnese

Parenchymateuze nierziekten en systeemziekten: siccaklachten, sinusitis, uveitis, haemoptoe, artralgieën, huidafwijkingen, zonlichtovergevoeligheid, pijn passend bij pleuritis/pericarditis.
Acute tubulusnecrose (ischaemisch/nefrotoxisch): tekenen hypotensie of sepsis, chirurgische ingreep (hypotensie bij inleiding operatie), nefrotoxische medicatie, recente contrasttoediening.
Interstitiële nefritis: recent antibiotica/antacida/tuberculostatica/NSAID's gebruik? Nieuwe medicatie gestart (hoewel ook langer gebruikte medicatie een nefritis kan induceren).
Vasculaire occlusie: flankpijn, macroscopische hematurie, plotselinge afname mictie. Recent start anticoagulantia. Recente arteriële ingreep/catheterisatie.
Rhabdomyolyse/uraatnefropathie: roodbruine urine, myalgie, extreme inspanning, langdurige immobilisatie, intoxicaties, epileptisch insult, trauma, cytostatische therapie.
Trombotische microangiopathie (TMA): maligne hypertensie, familie-anamnese.

Lichamelijk onderzoek

Volumestatus: dehydratie (hypotensie, tachycardie, orthostase, verminderde turgor, droge slijmvliezen); overvulling (verhoogde CVD, oedeem, ascites, crepiteren).
Systeemziekten: huidafwijkingen als petechiën, purpura, livedo reticularis, uveitis, artritis.
Vasculair: tekenen van cholesterolembolieën.
Acute interstitiële nefritis: exantheem.

Aanvullend onderzoek

Overleg met nefroloog over gericht aanvullend onderzoek en de urgentie van het bekend worden van de laboratoriumbepaling(en).
Urine sediment ; zie tools, Bevindingen bij onderzoek van de urine.
- Indien dipstick negatief voor albumine maar positieve eiwit/kreatinine-ratio: DD paraproteïne geassocieerde nierziekte: totaal eiwit, M-proteine, vrije lichte ketens, calcium, totaal eiwit, albumine. Urine: Bence Jones.
Parenchymateuze nierziekten: actief urinesediment met glomerulaire erytrocyturie (>40% dismorfe erytrocyten, aanwezigheid van acanthocyten), proteïnurie. Serologie: anti-GBM, ANCA, ANA, C3 en C4. Op indicatie: AST, anti-DNAase B, cryoglobulinen, HIV, HBV, HCV.
aHUS: ADAMTS13, hemoglobine, trombocyten, LDH, fragmentocyten.
Interstitiële nefritis: eosinofilie serum, eosinofilurie
Bij rhabdomyolyse/uraatnefropathie: forse CK stijging, myoglobinurie, hoog fosfaat, hoog uraat.
ECG: LVH? Afwijkingen passend bij elektrolytstoornissen/pericarditis?
X-thorax: corgrootte, toegenomen longvaattekening
Echo nieren/blaas: niergrootte? Aanwijzingen voor obstructie?
Fundoscopie: bloedingen, exsudaten, papiloedeem, embolieën?
Bij verdenking vasculaire occlusie: renogram z.s.m.

Beleid

Overleg met nefroloog!

Bij sterke verdenking ANCA-geassocieerde glomerulonefritis, anti-GBM glomerulonefritis of aHUS/typische HUS: start immuunsuppressie en/of plasmaferese. Overweeg eculizumab bij aHUS.
Bij sterke verdenking arteriële vasculaire occlusie: overweeg endovasculaire of chirurgische interventie (afhankelijk van de bestaansduur).
Bij rhabdomyolyse /uraatnefropathie:
- Diurese >200 ml/uur nastreven met zonodig infuus/diuretica.
- Overweeg alkaliniseren middels NaBic (100-150 mmol/dag); streef urine pH >6.5.
- Indien uraatnefropathie rasburicase; een uricosuricum is gecontraïndiceerd.
Voor algemene behandeladviezen en acute dialyse-indicaties zie Acute nierinsufficiëntie.

Geef feedback

Indien u vragen of opmerkingen heeft over de inhoud van deze pagina kunt u hier feedback geven aan de redactie van Het Acute Boekje.

Om feedback te kunnen geven, dient u een account aan te maken of in te loggen