Acute nierinsufficiëntie

Algemeen

Acute nierinsufficiëntie wordt gedefinieerd als:

Bloed: Hb, MCV, leukocyten, leukocytendifferentiatie, trombocyten, Na, K, bicarbonaat (veneus), Cl, kreatinine, ureum, Ca, fosfaat, albumine, glucose, CK, ASAT, LDH, CRP
Urine: dipstick: pH, hematurie/hemoglobinurie (indien positief sediment), proteïnurie (indien positief kwantificeren middels eiwit/kreatinine ratio, nadien middels 24-uurs urine onderzoek), leukocyten, nitriet, soortelijk gewicht. Voorts sediment (cellen, cilinders, bacteriën) en urine chemie op Na, Cl, kreatinine en ureum

Zijn er complicaties die acuut behandeling behoeven?
- Hyperkaliëmie, overvulling, acidose, hyperfosfatemie, pericarditis, bloeding bij trombopathie
Maak onderscheid tussen acute versus chronische nierinsufficiëntie
- Eerder serum-kreatinine bekend?
- Lang bestaande hypertensie?
- Kleine nieren (echo: < 10 cm); suggestief voor een chronische nierinsufficiëntie
- Aanwezigheid van hyperfosfatemie / anemie / hyperparathyreoïdie is suggestief voor een chronische nierinsufficiëntie.
Sluit een pre- en post-renale oorzaak uit!
Is er een renale oorzaak die directe actie (diagnostiek, behandeling) behoeft zoals een 'rapidly progressive glomerulonephritis' (RPGN); bijvoorbeeld (ANCA-geassocieerde glomerulonefritis, anti-GBM glomerulonefritis, (atypisch) hemolytisch uremisch syndroom (HUS) en lupus-glomerulonefritis. Maligne hypertensie behoeft ook acute behandeling.

Inventariseer en behandel complicaties; zie hieronder
Patiënt dagelijks wegen
Blaascatheterisatie alleen op indicatie
Streef naar een optimale vullingstoestand
24 uurs urine sparen op hoeveelheid, ureum, kreatinine, eiwit en natrium
Staken NSAID's, ACE-remmer, ARB (en diuretica bij prerenale oorzaak).
Vermijd nefrotoxische middelen zoveel mogelijk, m.n. aminoglycosiden, jodiumhoudend röntgencontrast.
LET OP: de insulinebehoefte neemt af bij nierfalen; verlaag of stop SU-derivaten /insuline
Denk ook aan het aanpassen van de dosering van de overige medicatie; bijvoorbeeld lithium, sotalol, digoxine en antibiotica
Vermijd fosfaatklysma's wegens gevaar op verergering nierinsufficiëntie door hyperfosfatemie
Het gebruik van macrocyclische gadolinium-houdende contrastmiddelen bij MRI- onderzoek wordt afgeraden bij patiënten met een eGFR < 15 ml/min; tenzij er geen goed alternatief onderzoek Niet-cyclische chelaten mogen niet gebruikt worden.
Consulteer de diëtetiek voor een natrium- en eventueel kaliumbeperkt dieet. In het acute stadium is eiwitbeperking niet noodzakelijk.

I.o.m. nefroloog.

Bij bekende dialysepatiënten kan grens tot dialyse lager zijn.

Therapieresistente overvulling (longoedeem, hypoxie, orthopneu, hartfalen)
Therapieresistentie hyperkaliëmie
Uremisch syndroom (pericarditis; encefalopathie: asterixis, bewustzijns-/aandachtstoornis; misselijkheid, braken)
Acidose (pH < 7,2) waarbij i.v. natriumbicarbonaat niet haalbaar is (bv. ernstige overvulling)
Ernstige hyperfosfatemie

Elektrolytstoornissen:
- Hyperkaliëmie: zie Acute Dyspnoe. Indien K > 6,5 mmol/l, overweeg dialyse;
- Hypo- of hypernatriëmie: zie Hyponatriëmie en Hypernatriëmie.
- Hyperfosfatemie en hypocalciëmie. Hypocalciëmie behoeft veelal geen behandeling. Toediening van Ca verhoogt de kans op calcificaties (tenzij fosfaat < 1,5 mmol/l) en leidt eerder tot hypercalciëmie in de herstelfase. Hyperfosfatemie kan in de acute fase alleen worden bestreden door dialyse.
Metabole acidose: zie zuurbasestoornissen. Indien pH < 7,2 en/of bicarbonaat < 10, geef natriumbicarbonaat v., evt. dialyse. (Indien sprake is van anurie/oligurie en overvulling, is er vaak geen ruimte voor conservatieve maatregelen en dient dialyse plaats te vinden).
Pulmonaal oedeem: indien diurese aanwezig: start furosemide i.v. (bolus 80-160 mg, daarna 10-40 mg/uur). Indien geen diurese en dreigende respiratoire insufficiëntie: acute dialyse.
Uremische complicaties: pericarditis, pleuritis, encefalopathie, gastro-intestinaal bloedverlies, zijn veelal dialyse-indicaties. Uremische trombopathie: bij bloeding desmopressine (zie hemorrhagische diathese e.c.i.)

Geef feedback

Indien u vragen of opmerkingen heeft over de inhoud van deze pagina kunt u hier feedback geven aan de redactie van Het Acute Boekje.