Diabetische keto-acidose (DKA)
Verstoring van het interne milieu door toenemende ketonenvorming op basis van absoluut insulinetekort, vaak ook gepaard gaand met hyperglykemie. Cave: DKA kan ook optreden bij type 2 diabetes (m.n. bij mensen met (Sub-Sahara) Afrikaanse en Caribische etniciteit) en bij SGLT2-remmers. Ketoacidose met normale of slechts licht verhoogde glucosewaarden kan worden gezien bij SGLT2-remmers, tijdens zwangerschap, bij alcoholgebruik, vasten of ondervoeding.
Belangrijkste kenmerken: ketose, acidose en hyperglykemie.
De ernst van DKA wordt vooral bepaald door de mate van acidose. Een pH < 7,20 heeft schadelijke effecten op hartfunctie en microcirculatie en leidt tot bewustzijnsstoornissen en insulineresistentie.
Hyperosmolair hyperglykemisch non-ketotisch syndroom (HHS)
Ernstige hyperglykemie met dehydratie zonder noemenswaardige ketonenproductie. De ernst wordt bepaald door de plasma-osmolariteit; deze is gecorreleerd met de ernst van de bewustzijnsstoornis. Bij een ernstige HHS is het plasma-glucose > 30mmol/l en de plasma-osmolariteit > 320mOsm. Een hyperosmolaire ontregeling kan gepaard gaan met een lactaatacidose.
De uitlokkende factoren voor het ontwikkelen van DKA of HHS vertonen veel overlap en worden daarom in één overzicht genoemd:
- Nieuw gediagnosticeerde DM:
- DM type 1 (DKA);
- DM type 2 (HHS);
- Steroidgeïnduceerde diabetes (HHS);
- Ketosis prone diabetes type 2 (DKA);
- Diabetes als complicatie van checkpointinhibitorgebruik (DKA).
- Onderbreken van insulinetoediening:
- Niet goed functionerend insulinepompsysteem;
- Overslaan van insuline-injecties (bijv. bij (intermitterend) vasten, braken/misselijkheid, complianceproblemen);
- Niet spuiten uit angst voor gewichtstoename (bijv. bij eetstoornissen);
- Niet spuiten uit angst voor hypoglykemie;
- Zelfbeschadigend gedrag (psychiatrie),
- Inflammatoire respons door infecties, ontstekingen, post-operatief en wonden
- Pijn en stress
- Cardiovasculaire aandoeningen: myocardinfarct, CVA, longembolie.
- Medicamenteus: SGLT2-remmers, corticosteroïden, thiazidediuretica , antipsychotica, en andere.
- Pancreasinsufficiëntie (bijv. bij chronische pancreatitis of pancreaschirurgie)
Keto-acidose
- Alcoholische ketoacidose: ketoacidose ten gevolge van chronisch alcoholgebruik, braken en hongeren. Belangrijkste onderscheid met DKA is het normale of hooguit iets verhoogde plasmaglucosegehalte (maar cave normoglykemische diabetische ketoacidose bij SGLT2-remmers).
- Hongerketose: meestal leidend tot slechts lichte acidose en matig verhoogde plasmaketonen. Het bloedglucosegehalte is normaal of licht verlaagd.
- Lactaatacidose: hoog lactaat, geen ketonen. Lactaatacidose kan echter gepaard gaan met DKA of met hyperosmolaire ontregeling.
- Intoxicaties (salicylaten, methanol, polyethyleenglycol en anderen): metabole acidose zonder ketonen of hyperglykemie.
Zie anamnese en lichamelijk onderzoek.
Diabetische ketoacidose
Gericht op voorgeschiedenis en luxerend moment (zie oorzaken). Een DKA kan de eerste uiting zijn van een nog niet gediagnosticeerde diabetes mellitus.
Klachten: polydipsie, polyurie, gewichtsverlies, vermoeidheid, misselijkheid, braken, soms hevige buikpijn, verminderd bewustzijn.
Hyperosmolair hyperglykemisch syndroom
Er is veel overeenkomst met de symptomatologie van de DKA. Dorst, polyurie en polydipsie staan méér op de voorgrond dan de andere symptomen die bij DKA zijn genoemd. De symptomen bestaan vaak langer en hebben zich geleidelijker in ernst ontwikkeld.
Uitgeputte, zieke indruk. Bewustzijn is meestal verlaagd. Tekenen van dehydratie, bloeddruk, pols, temperatuur (kan ook bij infectie normaal of verlaagd zijn), Kussmaul-ademhaling, acetongeur (bij ketoacidose), infectiefocus, meningeale prikkeling, neurologische uitvalsverschijnselen, maagdilatatie, urineretentie, drukpijnlijke buik. NB: Buikpijn kan uiting van acidose zijn, maar ook van onderliggend uitlokkend moment.
Bij HHS is de ademhaling vaak normaal. Bewustzijnsstoornissen en tekenen van dehydratie kunnen ernstiger zijn dan bij DKA. Toch is er ook hier maar zelden sprake van hypovolemische shock. Bij de presentatie van de vaak oudere patiënt kunnen trombo-embolische complicaties aanwezig zijn (CVA, hartinfarct en mesenteriaal trombose), die zowel oorzaak als gevolg van de ontregeling kunnen zijn.
Zie aanvullend onderzoek.
Bij presentatie
- Bepaal bij een verdenking op een ketoacidose / HHS zo snel mogelijk een bloedgas met kalium, natrium, glucose en eventueel chloride en lactaat. Bepaal daarnaast tenminste ketonen (bij voorkeur in plasma, eventueel in urine), creatinine, CRP en bloedbeeld (NB: acidose kan op zichzelf leukocytose en linksverschuiving geven).
- Verricht op indicatie onderzoek naar een eventueel luxerend moment (zoals focusonderzoek voor infectie, kweken, alcoholpromillage, ecg en cardiale markers)
- Bij een HHS: bereken de effectieve osmolariteit: 2x [Na+] + [glucose].
Meet de vitale parameters en monitor de diurese.
Diabetische ketoacidose
- glucose > 11 mmol/L of bekende diabetes,
- β-hydroxyboterzuur ≥ 3,0 mmol/L
(of indien niet mogelijk om β-hydroxyboterzuur in bloed te bepalen:urine ketonen ≥ 2+) en
- bicarbonaat < 18
Ernst ketoacidose
|
Mild
|
Matig
|
Ernstig
|
β-hydroxyboterzuur
|
< 6,0 mmol/L
|
< 6,0 mmol/L
|
> 6,0 mmol/L
|
pH
|
> 7,25
|
7,0 – 7,25
|
< 7,0
|
bicarbonaat
|
> 15
|
10 – 15
|
< 10
|
bewustzijn
|
alert
|
alert / slaperig
|
stupor / coma
|
Hyperosmolair hyperglykemisch syndroom
- glucose > 30 mmol/L,
- effectieve serumosmolariteit* > 300 mosmol/L en
- niet voldoend aan de criteria voor DKA
*2x [Na+] + [glucose]
Insuline
Diabetische ketoacidose
- Start met een i.v. insulinepomp 0,1 EH/kg/uur
- Als de patiënt insuline via pentherapie heeft, continueer deze dan (geen kortwerkende insuline als de patiënt niet eet)
- Als de patiënt een s.c. insulinepomp heeft en niet in staat is om deze te bedienen:
- Als de patiënt een s.c. insulinepomp heeft en wel in staat is om deze te bedienen:
- Maak beleid over de s.c. insulinepomp altijd in overleg met een arts gespecialiseerd in diabetesbehandeling. Het volgende beleid valt te overwegen:
- Laat de patiënt het systeem vervangen
- Gebruik vervolgens alleen de basaalstand
- Bij een s.c. insulinepomp met (hybrid) closed loop: laat de patiënt de pomp uit closed loop halen en gebruik alleen de basaalstand
- Bij een milde diabetische ketoacidose (zonder tekenen van HHS) kan ook gestart worden met s.c. bolussen van 0,2 EH/kg kortwerkende insuline elke 2 uur, i.p.v. een i.v. insulinepomp
Hyperosmolair hyperglykemisch syndroom
- Start met een i.v. insulinepomp 0,05 EH/kg/uur
- Als de patiënt insuline via pentherapie heeft, continueer deze dan (geen kortwerkende insuline als de patiënt niet eet)
- Als de patiënt een s.c. insulinepomp heeft en in staat is om deze te bedienen:
- Laat de patiënt het systeem vervangen
- Gebruik vervolgens alleen de basaalstand
- Bij een s.c. insulinepomp met (hybrid) closed loop: laat de patiënt de pomp uit closed loop halen en gebruik alleen de basaalstand
Infuusbeleid
- Geef 500 mL/h Ringer’s lactaat of NaCl 0,9% in de eerste twee uur, gevolgd door 150 mL/h tot herstel van de DKA/HHS
- Bij ernstige dehydratie / tekenen van shock, geef 1 L Ringer’s lactaat of NaCl 0,9% in het eerste uur.
- Geef 50-100 mL/h glucose 5-10% naast de cristalloïden als bij aanvang de glucosewaarde ≤ 11 mmol/L is.
- Geef in principe geen NaCl 0.45%/glucose 2.5% of natriumbicarbonaat
Kaliumsuppletie
Voeg, afhankelijk van de kaliumconcentratie in bloed, kaliumchloride toe aan het infuus.
- Plasma K+ < 3,5 mmol/l: 40 mmol kaliumchloride per liter infuusvloeistof
- Plasma K+ 3,5 – 5,0 mmol/l: 20 – 30 mmol kaliumchloride per liter infuusvloeistof
- Plasma K+ > 5,0 mmol/l: geen kaliumsuppletie
Overweeg agressievere kalium-suppletie bij een diepe hypokaliëmie indien de ernst van de ketoacidose geen uitstel van de insulinebehandeling duldt.
Bicarbonaat
Geef in principe geen bicarbonaat. Alleen bij een pH < 7,0 kan bicarbonaatsuppletie worden overwogen, mits de ventilatie adequaat is, d.w.z. dat de pCO2 niet verhoogd is. Geef dan 100 ml natriumbicarbonaat 8,4% via een zij-infuus.
Opnameafdeling
Patiënten dienen te worden opgenomen op een afdeling waar frequent vitale parameters gemeten kunnen worden en tijdig laboratoriumafnames kunnen worden verricht. Afhankelijk van de ernst van de ontregeling en co-morbiditeit kan een intensive care of medium care afdeling te worden overwogen, met name in geval van een pH < 7,0, lage EMV-score (< 8), zwangerschap, noodzaak tot beademing en ernstige co-morbiditeit.
Controle tijdens behandeling
Diabetische ketoacidose
- Meet de vitale parameters tenminste elke twee uur. Meet de diurese elke vier uur.
- Controleer glucose elke 1 – 2 uur
- Controleer kalium na 2 uur en daarna elke 4 uur
- Als de glucosewaarde daalt tot < 14 mmol/L:
- start 50-100 mL/uur glucose 5-10% naast de cristalloïden
- verlaag de dosering insuline naar 0,05 EH/kg/uur, mits het bicarbonaat stijgt.
- streefwaarde glucose ± 11 mmol/L tot resolutie van ketoacidose
- Als de acidose niet verbetert, overweeg de mogelijkheid van een normal anion gap metabole acidose door ruime infusie van NaCl; bij persisterende ketoacidose, overweeg de dosering insuline te verhogen.
Hyperglykemisch hyperosmolair syndroom
- Meet de vitale parameters tenminste elke twee uur. Meet de diurese elke vier uur.
- Controleer de glucose elke 1 – 2 uur
- Controleer natrium en kalium na 2 uur en daarna elke 4 uur
- Bereken na elke bepaling de effectieve osmolariteit (2x [Na+] + [glucose])
- Streef naar een maximale daling van de effectieve osmolariteit van 3 – 8 mosmol/L/uur, een maximale daling van het glucose van 5 – 7 mmol/L/uur en een maximale daling van het natrium van 10 mmol/L/24h.
Einde behandeling
Een DKA is voorbij als de pH > 7,3 en het bicarbonaat > 18 mmol/L is.
Een HHS is voorbij als de glucose < 14 mmol/L is, de osmolariteit < 300 mosmol/kg is en de urineproductie > 0,5 mL/kg/uur is.
Hypoglykemie, hypokaliëmie, hyperchloremische acidose, veneuze trombo-embolieën, rhabdomyolyse.
Zeldzamere complicaties: hersenoedeem (bij HHS)
Dit protocol is gebaseerd op het ADA/EASD consensus rapport “Hyperglycemic Crises in Adults With Diabetes” van 2024. Op bepaalde punten wijkt het beleid in deze richtlijn af van het consensus rapport.
In het consensusrapport wordt geadviseerd om te wachten met insulinetoediening bij een hypokaliëmie en er wordt geadviseerd om creatinine en fosfaat elke vier uur te meten. Naar ons oordeel ontbreekt hiervoor de onderbouwing.
Geef feedback
Indien u vragen of opmerkingen heeft over de inhoud van deze pagina kunt u hier feedback geven aan de redactie van Het Acute Boekje.