Diffuse intravasale stolling

Algemeen

Diffuse intravasale stolling (DIS) is een syndroom dat wordt gekarakteriseerd door systemische activatie van stolling met uitgebreide fibrinedeposities in kleine bloedvaten. Dit kan leiden tot multi-orgaanfalen en consumptie van bloedplaatjes en stollingsfactoren waardoor ernstige bloedingen kunnen ontstaan. DIS wordt altijd veroorzaakt door een onderliggende aandoening en staat dus nooit op zichzelf. De aanwezigheid van dit syndroom is een onafhankelijke voorspeller voor mortaliteit.¹

Oorzaken

Twee belangrijke oorzaken kunnen aanleiding geven tot DIS:²

systemische inflammatoire respons met activatie van vele cytokinen die leiden tot stollingsactivatie;
vrijlating van procoagulant materiaal in de bloedbaan. Zie onderstaande tabel voor de mogelijke onderliggende oorzaken:

Tabel: Onderliggende oorzaken van DIS

Sepsis/ernstige infecties (shock, hypoxie)
Trauma, brandwonden (hypothermie)
Orgaandestructie (pancreatitis)
Ernstig leverfalen
Maligniteiten	solide tumoren, hematologische maligniteiten
Obstetrische complicaties	amnionvocht embolieën, placentaruptuur, pre-eclampsie
Vasculaire abnormaliteiten	aneurysmata, grote hemangiomen
Toxische substanties en immunologische fenomenen	slangenbeten, recreatieve drugs, ABO transfusie incompatibiliteit, rejectie transplantaat

(Levi, 2009)

Differentiaal diagnose

heparine geïnduceerde trombocytopenie (HIT)
ernstig leverlijden met vitamine K deficiëntie en een aanmaakstoornis van stollingsfactoren
trombotische microangiopathie zoals een trombocytopenische purpura (TTP) en een hemolytisch uremisch syndroom (HUS)
antifosfolipiden syndroom
HELLP syndroom (zwangerschap), hemolyse met verhoogde leverwaarden en daling van de trombocyten

Symptomen

Patiënten kunnen zich presenteren met een wisselende kliniek afhankelijk van de onderliggende oorzaak: van multi-orgaan falen door trombotische obstructie tot ernstige bloedingen ^4.

Laboratorium onderzoek

De diagnose DIS kan alleen worden gesteld als sprake is van een onderliggende aandoening waarvan de relatie met DIS bekend is (zie tabel onderliggende oorzaken van DIS). DIS is een zeer dynamische conditie waarbij een aantal laboratoriumparameters relevant is voor het stellen van de diagnose, te weten een dalend trombocytenaantal, verhoogde fibrine afbraakproducten (D-dimeer), verlaagde fibrinogeen en verlengde stollingstijden (protrombine tijd PT en geactiveerde partiële tromboplastine tijd aPTT). Het berekenen van de DIS-score kan bijdragend zijn voor het stellen van de diagnose (zie tabel DIS score).³

Risicobepaling voor DIS	Zijn er aanwijzingen dat de patiënt een mogelijke onderliggende aandoening heeft die geassocieerd is met DIS? Zo ja: ga door met scorebepaling Zo nee: stop, overweeg andere diagnose
Aanvragen laboratoriumonderzoek	PT trombocyten fibrinogeen fibrine afbraakproducten
Bepaal de resultaten	Trombocyten > 100 = 0, < 100 x 10⁹/l = 1, < 50 x10⁹/l = 2 Fibrine afbraak producten (D-dimeer) niet verhoogd = 0; matig verhoogd (< 5 maal bovenste referentiewaarde) = 2; sterk verhoogd (>5 maal bovenste referentiewaarde) = 3 Protrombine tijd verlenging < 3s = 0; 3-6s = 1; > 6s = 2 Fibrinogeenspiegel > 1g/l = 0; < 1g/l = 1
Bereken de score	> 5 passend bij DIS, bereken de score dagelijks < 5 geen eenduidige DIS, herhaal de score de volgende 2 dagen

(Levi, 2009; Taylor, 2001)

Beleid

De hoeksteen in de behandeling van DIS is directe behandeling van de onderliggende aandoening. Het gebruik van stollingsbevorderende of stollingsremmende componenten kan als ondersteunende maatregel toegepast worden, maar is nooit alleen gebaseerd op afwijkende laboratoriumwaarden. De volgende maatregelen gelden als ondersteunende therapie: ^3,4

Trombocytentransfusie is geïndiceerd bij patiënten met DIS en ernstige bloedingen of een verhoogd risico op bloedingen (postoperatief of voorafgaand aan invasieve ingreep) en trombocyten <50 x10⁹/l.
Transfusie met plasma is geïndiceerd bij bloedingen met een verlengde PT en aPTT (initiële dosering 15-30 ml/kg). Indien transfusie met plasma gecontraïndiceerd is (volume-overbelasting) kunnen factorconcentraten toegepast worden zoals protrombine complex concentraat en fibrinogeen. Echter, houd in gedachten dat deze concentraten slechts ten dele de stolling bij DIS herstellen en ook de trombotische component van de DIS kunnen verergeren.
Heparine in therapeutische dosering is alleen geïndiceerd bij een klinisch beeld dat wordt gedomineerd door trombo-embolische complicaties (purpura fulminans met acrale ischaemie, veneuze en arteriële trombose). Profylactische heparine is geïndiceerd bij ernstig zieke bedlegerige patiënten.

Belangrijke notitie

Het gebruik van antifibrinolytica (zoals tranexaminezuur) is gecontraïndiceerd bij DIS, omdat bij DIS het fibrinolysesysteem reeds geremd wordt en fibrine deposities op de voorgrond staan. In uitzonderingssituaties bij DIS waarbij hyperfibrinolyse op de voorgrond staat (zoals bij acute promyelocyten leukemie, prostaatcarcinoom) kunnen lysine analogen toegepast worden indien sprake is van ernstige bloedingen.
Vitamine K-antagonisten zijn gecontraïndiceerd in verband met verlaagde concentraties van proteïne C en S bij DIS.

Geef feedback

Indien u vragen of opmerkingen heeft over de inhoud van deze pagina kunt u hier feedback geven aan de redactie van Het Acute Boekje.

Om feedback te kunnen geven, dient u een account aan te maken of in te loggen