In het algemeen wordt de bloedingsneiging groter naarmate het aantal trombocyten lager is, maar de bloedingsneiging is ook afhankelijk van de onderliggende oorzaak van de trombocytopenie (bijvoorbeeld bij beenmergfalen groter dan bij autoimmuuntrombocytopenie), bijkomende hemostaseproblemen zoals plaatjesfunctiestoornissen (hereditair of verworven, meestal medicamenteus, zoals bij NSAID) en stoornissen in de secundaire hemostase.
Bij een trombocytengetal < 10 x 109/l wordt de kans dat er spontaan bloedingen optreden groter. Bij ingrepen of na trauma geeft een trombocytengetal < 50 x 109/l een verhoogd risico op bloeding.
Bij HIT, DIS/DIC, TTP/HUS en anti-fosfolipidensyndroom is er ondanks de trombocytopenie een verhoogd risico op trombose, door gelijk optredende stollingsactivatie.
Gericht op oorzaken en ernst.
Vraag naar: voorgeschiedenis, familie-anamnese, medicatie, dieet, tekenen van infectie, transfusies, bloedingsneiging, neurologische symptomen
Petechiën (meestal eerst zichtbaar op de onderbenen, maar ook in de mondholte, conjunctivaal), purpura/hematomen. Hepatosplenomegalie, lymfadenopathie, trombose.
Indien geen bloedingsneiging: bepaal trombocyten in citraat om een pseudotrombocytopenie door EDTA uit te sluiten.
Hb, leukocyten, trombocyten, perifere bloeduitstrijk (dysplastische kenmerken, fragmentocyten, uitsluiten pseudotrombocytopenie, macrotrombocyten, leukocyteninclusie lichaampjes), APTT, PT, fibrinogeen.
Verder op indicatie; HIV, hepatitis C, ANA/SLE-serologie, hemolyseparameters (reticulocyten, haptoglobine, LDH, bilirubine; directe antiglobuline test (DAT) bij hemolyse).
Beenmergpunctie (in acute fase alleen bij verdenking leukemie).
Bij verdenking HIT: combineer anamnese en laboratoriumonderzoek voor 4T score (referentie 2).
|
Parameter 4T's |
2 punten |
1 punt |
0 punten |
|
Trombocytopenie |
> 50% afname en een nadir ≥ 20 x 109/l |
30-50% afname of een nadir 10-19 x 109/l |
< 30% afname of een nadir ≤ 10 x 109/l |
|
Tijdsbeloop van het begin van de trombocytopenie |
5-10 dagen na start heparine of ≤ 1 dag bij opnieuw heparine-gebruik binnen 30 dagen |
> 10 dagen na start heparine |
< 5 dagen na start van heparine |
|
Trombose |
Nieuwe en bewezen trombose of een anafylactoide reactie na heparine |
Progressieve of recidiverende trombose |
Geen |
|
Uitsluiten andere oorzaak trombocytopenie |
Geen andere oorzaak |
Mogelijk een andere oorzaak |
Andere diagnose zeker aanwezig |
Dag 0 is de dag van start van heparine. Het optreden van trombocytopenie wordt berekend vanaf de dag dat heparine gestart is. Totaal score 0-3 punten = lage pre-test waarschijnlijk, 4-5 punten = intermediaire pre-test waarschijnlijkheid, 6-8 punten = hoge pre-test waarschijnlijkheid.
De indicatie voor trombocytentransfusie hangt af van de oorzaak en de aard/omvang van de bloeding.
Profylactische trombocytentransfusie bij een trombocytengetal <10 x 109/l, onafhankelijk van het bestaan van bloedingsneiging 3. Geef bij bloedingsneiging (m.u.v. macroscopische hematurie) tevens een fibrinolyseremmer (tranexaminezuur 4 dd 1 g p.o.).
In de volgende situaties is er reeds bij een hoger trombocytenaantal een indicatie voor trombocytentransfusie (i.h.a. wordt een trombocytenaantal van 50-100 x 109/l gehanteerd) afhankelijk van de ernst van de bloeding of het type chirurgische ingreep:
Trombocytentransfusie niet preventief maar alleen bij ernstige bloedingen of ingrepen met een sterk verhoogd bloedingsrisico. Hierbij rekening houden met een verminderde opbrengst en/of verhoogd risico op complicaties, hoewel een hoger risico op trombotische complicaties nooit overtuigend is aangetoond. Bij ITP transfunderen na of tijdens toediening van immunoglobulines, zie hieronder bij causale behandeling, voor behandeling van DIS/DIC (zie Diffuse intravasale stolling en TTP).
Behandelindicatie voor ITP indien het trombocytenaantal <30 x 109/l is of bij een hoger trombocytenaantal in geval van bloedingen. 4
Eerstelijnsbehandeling: corticosteroïden. Meest gebruikte schema: prednison 1 mg/kg/dag gedurende 2-4 weken daarna dosering verminderen op geleide van respons.
Bij ernstige bloeding of spoedeisende invasieve ingreep: humaan immunoglobuline 1 g/kg/dag gedurende 2 dagen en start van corticosteroïden voor de lange termijn. Bij een ernstige bloeding aansluitend aan de infusie van immunoglobulines een trombocytentransfusie geven, aangezien na immunoglobulinetransfusie een hogere opbrengst van trombocyten kan worden verwacht.
Bij medicatiegeϊnduceerde trombocytopenie volstaat in het algemeen het stoppen van de veroorzakende medicatie. Omdat in de acute fase moeilijk onderscheid gemaakt kan worden met ITP kan in geval van een ernstige bloeding hetzelfde worden gedaan als bij een ITP (IVIG en corticosteroïden).
Bij (verdenking op) heparine geϊnduceerde trombocytopenie (HIT 2).
Acuut staken van heparine. De patiënt dient ingesteld te worden op een andere vorm van therapeutisch gedoseerde antistolling (alternatief voor heparine: argatroban, danaparoïde of fondaparinux. Geen vitamine K antagonist (deze zelfs couperen indien de patiënt het heeft gebruikt).
Geef feedback
Indien u vragen of opmerkingen heeft over de inhoud van deze pagina kunt u hier feedback geven aan de redactie van Het Acute Boekje.