Gebruik het stroomschema, zie onderaan de pagina, als diagnostische beslisboom bij (een verdenking op) een hypertensief spoedgeval.
Hypertensief spoedgeval
Een hypertensief spoedgeval is een sterke verhoging van de bloeddruk, die gecompliceerd wordt door acute hypertensie gemedieerde schade aan hersenen, hart, grote bloedvaten, nieren of retina.
Een hoge bloeddruk zonder acute hypertensie gemedieerde schade wordt gezien als ernstige hypertensie en is dus geen hypertensief spoedgeval.Bij ernstige hypertensie in het kader van een feochromocytoom of bij een cocaïne, (meth)amfetamine of XTC intoxicatie kan, ongeacht de aanwezigheid van orgaanschade, bloeddrukverlagende behandeling geïndiceerd zijn.
Acute hypertensie gemedieerde schade
Hersenen: acute hersenbloeding (met uitzondering van subarachnoïdale bloeding), herseninfarct, hypertensieve encefalopathie
Hart: acuut coronair syndroom (ACS), acuut cardiogeen pulmonaal oedeem
Grote bloedvaten: acute aortadissectie (type A of B)/ruptuur
Retina: beiderzijds aanwezig zijn van vlamvormige bloedingen en exsudaten met of zonder papiloedeem
Nieren: acute nierfunctiestoornissen (stijging kreatinine 1.5x uitgangswaarde), vaak gepaard gaande met trombotische microangiopathie
Hypertensieve encefalopathie: Hypertensief spoedgeval dat wordt gekenmerkt door ernstige hypertensie gepaard gaande met gedragsveranderingen, sufheid, epileptische aanvallen, delier, zonder andere oorzaak (herseninfarct of -bloeding, SAB, TTP-HUS).
Hypertensief spoedgeval met retinopathie, microangiopathie en/of nierinsufficiëntie: Hypertensief spoedgeval dat wordt gekenmerkt door een sterk verhoogde bloeddruk (>200/120 mmHg) en bilaterale retina-afwijkingen (vlamvormige bloedingen, cotton wool spots, papiloedeem) met of zonder trombotische microangiopathie en/of acute nierinsufficiëntie.
Gericht op symptomen passend bij acute orgaanschade, luxerend moment of onderliggende (secundaire) oorzaak.
Acute orgaanschade: wazig zien (retinopathie), hoofdpijn, duizeligheid, misselijkheid of braken (verhoogde intracraniële druk, stoornis in de cerebrale autoregulatie), dyspnoe, pijn op de borst, pijn tussen de schouderbladen (hartfalen, cardiale ischemie, dissectie); gedragsveranderingen, veranderd bewustzijn, convulsies, delier, uitvalsverschijnselen (encefalopathie, hersenbloeding/infarct).
Luxerend moment/secundaire oorzaken: therapie-ontrouw, drop en zoethouttheegebruik, nierziekten, cocaïne/XTC/amfetaminen, orale anticonceptie, NSAID's, anti- angiogene therapie, overige medicatie (cyclosporine, tacrolimus, cisplatinum).
Gericht op aanwezigheid van hypertensie gemedieerde orgaanschade en afwijkingen die kunnen wijzen op de oorzaak van de hypertensie.
Tekenen orgaanschade: EMV score, oriëntatie, bloeddruk aan beide armen, verbrede ictus, 3de of 4de toon, cardiale souffle, crepiteren over de longen, oriënterend neurologisch onderzoek.
Oorzaak hypertensie: Cushing uiterlijk, souffle in de bovenbuik.
Overweeg de volgende diagnostiek bij alle patiënten met een verdenking op een hypertensief spoedgeval:
Overweeg de volgende onderzoeken in de acute fase op indicatie:
Het beleid bij een hypertensief spoedgeval bestaat uit verlaging van de bloeddruk met intraveneuze middelen op een bewaakte unit (medium care, CCU of IC).
Doorslaggevend voor de snelheid van handelen is niet het bloeddrukniveau, maar het aanwezig zijn van acute en/of progressieve tekenen van orgaanschade.
Snelheid van bloeddrukverlaging, soort intraveneus antihypertensivum en streefwaarde voor de bloeddruk worden bepaald door het meest bedreigde eindorgaan (zie stroomschema en tabel 1, voor doseringen zie tabel 2).
Nadat stabilisatie van de bloeddruk heeft plaatsgevonden kan worden gestart met orale medicatie terwijl de intraveneuze behandeling wordt afgebouwd.
Indien de bloeddrukdaling zonder nadelige cerebrale of cardiale verschijnselen wordt getolereerd kan bij patiënten met een hypertensieve retinopathie of encefalopathie na 24-48 uur de bloeddruk geleidelijk verder worden verlaagd richting hoog-normale bloeddrukwaarden (140-160/90-100 mmHg).
Overweeg starten van een oraal antihypertensivum bij een persisterende bloeddruk ≥180 en/of 110 mmHg na 30 min. (gestandaardiseerd gemeten en in rust) en tekenen van acute orgaanschade ontbreken. Onderzochte medicamenten in deze setting zijn nifedipine retard 20 mg, captopril 25 mg en labetalol 200 mg.
Geef feedback
Indien u vragen of opmerkingen heeft over de inhoud van deze pagina kunt u hier feedback geven aan de redactie van Het Acute Boekje.