Cerebrale toxoplasmose

Algemeen

Typische presentatie is hoofdpijn, al dan niet gepaard gaande met neurologische uitvalsverschijnselen bij HIV-patiënt met CD4 < 100 cellen/µL. De diagnose wordt gesteld op basis van het klinisch syndroom, in combinatie met compatibele afwijkingen bij CT/MRI én aantonen van de verwekker (PCR). Overweeg bij verdenking op cerebrale toxoplasmose empirisch te starten met therapie.

Oorzaken

Infectie met Toxoplasma gondii, veelal vanuit met oocyten besmette aarde of kattenuitwerpselen, in langdurig immuungecompromitteerde host.

Differentiaal diagnose

Intracerebrale afwijkingen CT/MRI bij HIV-infectie

Lymfoom, tuberculose, bacterieel abces, cryptococcose, progressieve multifocale leukencefalopathie

Meningitis bij HIV‐infectie

Cryptokokkenmeningitis, HIV‐1 meningitis, meningitis lymfomatosa, Meningitis tuberculosa, Luetische meningitis, Listeria meningitis, TBC

Encefalitis bij HIV‐infectie

Acute HIV‐1 encefalitis, CMV‐encefalitis, Toxoplasma encefalitis, HSV encefalitis, VZV encefalitis, EBV-encefalitis, JC virus

Symptomen

Meest voorkomende presentatie bestaat uit encefalopathie met hoofdpijn, verwardheid of zwakte en koorts. Overige symptomen zijn uitvalsverschijnselen, insulten, psychiatrische symptomen, coma. Minder frequent kan Toxoplasma gondii extracerebrale infectie veroorzaken (6% pulmonaal, 3,5% oculair, 1,7% systemisch).

Anamnese

Combinatie van hoofdpijn, koorts, verwardheid, neurologische uitval en / of insulten met name bij HIV met CD4 getal < 100 x 10⁶/l, of andere ernstige immuunstoornis. Toxoplasma profylaxe gehad? Contact aarde of kattenuitwerpselen?

Lichamelijk onderzoek

Opvang volgens ABCDE. Koorts, focale neurologische uitval, insulten?

Laboratorium onderzoek

Toxoplasma serologie en CD4-getal. Afwezigheid van IgG maakt diagnose zeer onwaarschijnlijk, maar sluit dit niet geheel uit. IgM zelden aantoonbaar, IgG kwantificeren is niet nuttig.
Lumbaalpunctie: milde pleiocytose, verhoogd eiwit en PCR T. gondii. Banale kweek, grampreparaat, cytologie, PCR Mycobacterium tuberculosis, PCR EBV, PCR JC-virus, Cryptokokken antigeentest. Spijtliquor bewaren (evt. later onderzoek op TBC (kweek, Ziehl‐Neelsen kleuring, PCR), HIV‐1 virale load (HIV‐1 RNA), Luesreacties, Virus-PCR, en PCR op neurotrope virussen zoals HSV).

Aanvullend onderzoek

MRI-hersenen (of CT hersenen met contrast): multipele ringvormige gebieden, veelal gepaard gaande met oedeem.
Overweeg PET-scan ter differentiatie tussen cerebrale toxoplasmose en primair CNS lymfoom
Overweeg CT-geleid stereotactish hersenbiopt bij negatieve serologie of geen reactie op therapie na 10-14 dagen (Cave: hoge morbiditeit/mortaliteit)

Beleid

Behandeling dient plaats te vinden in één van de gespecialiseerde HIV‐centra, waarvan een overzicht te vinden is op Stichting HIV Monitoring.

Bewaken bewustzijn; bij gestoord bewustzijn overweeg opname neurologie.
1^e keus: pyrimethamine bolus 100 mg p.o., gevolgd door 1 dd 50 mg p.o. (4-6 weken) in combinatie met sulfadiazine 4 dd 1000 mg p.o. (4-6 weken) en folinezuur 1 dd 15 mg p.o. (4-6 weken).
2^e keus: pyrimethamine bolus 100 mg p.o., gevolgd door 1 dd 50 mg p.o. (4-6 weken) in combinatie met clindamycine 4 dd 600 mg i.v. (4-6 weken) en folinezuur 1 d 15 mg p.o. (4-6 weken).
3^e keurs: atovaquon 2 dd 1500 mg p.o. (4-6 weken).
Corticosteroïden bij oedeem met massa werking, zo kort mogelijk i.o.m. neuroloog.

Na behandeling secundaire profylaxe, zie concept SWAB-richtlijn.

Complicaties

Massawerking t.g.v. focale afwijkingen en/of oedeem: overweeg corticosteroiden (dexamethason); staak corticosteroïden zodra de kliniek dit toelaat.

Geef feedback

Indien u vragen of opmerkingen heeft over de inhoud van deze pagina kunt u hier feedback geven aan de redactie van Het Acute Boekje.

Om feedback te kunnen geven, dient u een account aan te maken of in te loggen