Peritonitis bij een patiënt met peritoneaal dialyse

Algemeen

Peritoneaal dialyse patiënten worden in veel centra bij acute problemen vaak op de dialyse afdeling gezien door de peritoneaal dialyse verpleegkundige/nefroloog. Het is verstandig om alvorens de patiënt op de SEH te zien, eerst met de nefroloog te overleggen omtrent de lokale afspraken. Onderstaande is een leidraad.

Een peritonitis moet verondersteld worden bij minimaal 2 van de volgende criteria:

Troebel dialysaat t.g.v. > 100/mm³ (> 0,1 x 10⁹/l) leukocyten, waarvan > 50% neutrofielen
Verwekker in grampreparaat en/of kweek
Kliniek: buikpijn, braken, koorts, diarree

Differentiaal diagnose

Voor mogelijke verwekkers zie nefro.nl. Richtlijnen. PD-gerelateerde infecties, preventie, diagnostiek en behandeling, 2012
Bij symptomen en/of troebel dialysaat, zonder aangetoonde verwekker in kweken, overweeg:
- Acute pancreatitis: amylase en/of lipase in bloed en dialysaat bepalen.
  NB: Amylase-bepaling bij Icodextrine (Extraneal) als dialysaat is niet betrouwbaar.
- Steriele (eosinofiele) peritonitis: > 10% eosinofiele granulocyten in Giemsa-preparaat (dialysaat).
Indien bloed bij de uitloop van het peritoneaal dialysaat: sluit een peritonitis of trauma uit. Ga bij vrouwen de ovulatiedatum na.
Pijn gerelateerd aan de instroom van peritoneaal dialyse vloeistof ter hoogte van de schouders/pleura wordt doorgaans veroorzaakt door diafragmaprikkeling door de PD-katheter, of bij gebruik van Dianeal dialysaat. Pijn bij de uitstroom van peritoneaal dialysevloeistof ter hoogte van het genitale gebied/anus wordt meestal veroorzaakt door irritatie van de PD-katheter in het kleine bekken.

Anamnese

Buikpijn, braken, koorts, diarree.

Lichamelijk onderzoek

Hydratietoestand (gewicht / streefgewicht), bloeddruk/pols, temperatuur. Peristaltiek? Peritoneale prikkeling? Huidpoort/tunnel (pus, pijnlijk)?

Laboratorium onderzoek

CRP, leukocyten (met differentiatie) in dialysaatvloeistof, kweek dialysaatvloeistof.

Aanvullend onderzoek

Dialysaat (meegebrachte zak van thuis, anders dialysaat uit buik laten lopen) naar bacteriologie voor leukocytentelling, Gramkleuring en kweek. Hele zak inleveren.
Bij hoge koorts of ernstig ziek zijn ook bloedkweken geïndiceerd.
Zo nodig kweek huidpoort.
Overweeg een staande X-buikoverzicht 2 richtingen bij verdenking op katheterproblemen.

Beleid

Overleg met nefroloog.
Start antibiotica volgens lokale protocol PD-peritonitis i.o.m. nefroloog.
Overweeg bij niet zieke/niet brakende patiënt poliklinische behandeling met frequente controle-afspraken.
Klinische behandeling geïndiceerd bij brakende patiënt c.q. bij peritoneale prikkeling. Bij ernstig zieke patiënt ook gramnegatieve verwekkers dekken. Bij klinische patiënten leukocyten in ochtendzak dagelijks vervolgen (bacteriologie). Zo nodig shock bestrijden.
Cave: meestal geeft PD-peritonitis een mild beeld met troebele zak en weinig buiksymptomen. In ca. 10% van de gevallen zijn acute buikverschijnselen aanwezig, soms met shock: denk aan Staphylococcus aureus en Gramnegatieve verwekkers.
Bij peracuut hevige buikpijn met troebele zak denken aan perforatie (mengflora, > 1 bacterie) of pancreatitis.

Geef feedback

Indien u vragen of opmerkingen heeft over de inhoud van deze pagina kunt u hier feedback geven aan de redactie van Het Acute Boekje.

Om feedback te kunnen geven, dient u een account aan te maken of in te loggen