Dit hoofdstuk beschrijft de benadering van de geïntoxiceerde patiënt met insufficiënte ademhaling, wat zich uit in een bradypnoe, tachypnoe, hypoxemie, saturatiedaling of hypercapnie.
Sommige vormen van bedreigde ventilatie/bedreigde oxygenatie zijn moeilijk te herkennen dus hier moet altijd onderzoek naar gedaan worden bij geïntoxiceerde patiënten (hypercapnie, koolmonoxide vergiftiging, methaemoglobulinaemie).
Zie ook Coma.
Vele intoxicaties gaan gepaard met een verminderd bewustzijn (waardoor secundair verminderde ventilatie), primair pulmonale beschadiging (toxisch ARDS waardoor verminderde zuurstofopname capaciteit), of interferentie met zuurstofbindend vermogen van hemoglobine (koolmonoxide, methaemoglobulinaemie) [1]. Hieronder volgt een kleine selectie van mogelijke oorzaken:
- Opioïden
- Benzodiazepinen (ademhalingsproblemen worden eigenlijk niet bij monointoxicatie gezien, maar wel als ook andere stoffen (bijv. alcohol) ingenomen zijn)
- Organofosfaten
- Ieder toxine/medicament dat een (diepe) bewustzijnsdaling kan geven: GHB, anti-epileptica, antidepressiva, alcohol, opiaten, antipsychotica, etc.
- Inhalatie van prikkelende gassen (“lung damaging agents”, zoals chloride, ammonia, fosgeen, etc.)
- Intoxicaties met middelen die indirect longschade kunnen geven, zoals aluminium fosfide, cocaïne, paraquat, amiodarone, en vele andere).
De lijst met stoffen die direct of indirect longschade kunnen geven is schier oneindig. Voor overzichtsartikelen, zie de referentielijst [1,2].
Tachypnoe, bradypnoe, hypoxie, saturatiedaling (laat fenomeen), cyanose, hypercapnie, (respiratoire) acidose, toegenomen ademarbeid, gebruik van hulpademhalingsspieren, geïrriteerde slijmvliezen van ogen/neus/mond/keel (bij inhalatie van irriterende of etsende gassen).
Ingenomen middel(en), dosis, tijdstip van inname, gewicht van de patiënt (inschatting ernst in mg/kg), overig medicatie-gebruik.
Voor de opvang van de geïntoxiceerde patient verwijzen wij allereerst naar “Algemene opvang van de geïntoxiceerde patient”.
Specifieke zaken om in de gaten te houden bij de respiratoir bedreigde geintoxiceerde patient zijn:
A: spreken, stridor, inspectie van neus, mond en keel (geïrriteerde slijmvliezen, zwelling).
B: ademfrequentie, ademgeruis, ademarbeid, hulpademhalingspieren, zuurstofsaturatie )
C: cyanose, rode huid (koolmonoxide).
D: bewustzijn, Glasgow Coma Score, pupillichtreflex, pinpoint pupillen (morfinomimetica), asymmetrie kracht of uitval, reflexen.
Een bloedgasanalyse dient zo spoedig mogelijk te worden verkregen, inclusief koolmonoxide en methemoglobuline. Hb, kalium, natrium, kreatinine, calcium, magnesium, chloor, lactaat en osmolaliteit.
De belangrijkste stappen in de behandeling van een ademdepressie of (toxische) respiratoire insufficiëntie zijn het veiligstellen van de ademweg en het garanderen van voldoende zuurstof aanbod aan de weefsels enerzijds en van adequaat afblazen van CO2 anderzijds.
- Bij zwelling, stridor of geïrriteerde slijmvliezen direct intuberen (en mechanisme beademing). Als er geen directe mogelijkheid tot intubatie is kan door het vernevelen van adrenaline (1 mg opgelost in 5 ml NaCl 0,9% = 0,2 mg/ml) tijd gewonnen worden.
- Geef zuurstof indien O2-saturatie <94% is (liefst via Venturi-masker of non-rebreathing masker). Bouw de fractionele inspiratoire zuurstofspanning (FiO2) af zolang de SaO2 > 94% blijft.
- Let op dat sommige mensen CO2 gaan stapelen indien zij zuurstof krijgen (“hypoxic drive” bij COPD’ers). Daarnaast kunnen intoxicaties (opiaten in het bijzonder) leiden tot hypoventilatie met een respiratoire acidose terwijl de saturatie (zeker met toedienen van zuurstof) normaal kan zijn.
- Indien ademarbeid niet afneemt en saturatie niet herstelt met zuurstofsuppletie overgaan op (non-invasieve) beademing. Beademing dient eveneens te worden gestart wanneer patiënten door hypoventilatie CO2 stapelen. Bij opiaat-intoxicatie kan allereerst naloxon worden toegediend. Voorzichtig optitreren: de patiënt moet alleen ademen en hoeft niet volledig bij bewustzijn te komen. Dit is vooral van belang bij een eventuele mengintoxicatie met een stimulerend middel, waarbij teveel naloxon een levensgevaarlijke opwindingstoestand kan uitlokken.
- Indien verminderd bewustzijn de oorzaak is van een secundaire ademdepressie dien je te overwegen hoe lang het verminderde bewustzijn aanwezig blijft. Bij verwacht snel herstel kan intubatie soms achterwege blijven. Indien herstel van bewustzijn niet op korte termijn verwacht wordt (of onbekend is) dan dient de ademweg veiliggesteld te worden door endotracheale intubatie. Zie ook bewustzijnsvermindering.
- Indien intubatie en mechanische beademing onvoldoende effect hebben op de oxygenatie en O2-saturatie, dient extracorporele membraan oxygenatie (ECMO) overwogen te worden [1]. Dit gebeurt preferentieel in gespecialiseerde centra, dus neem op tijd contact op.
Geef feedback
Indien u vragen of opmerkingen heeft over de inhoud van deze pagina kunt u hier feedback geven aan de redactie van Het Acute Boekje.