Trombotische microangiopathie kenmerkt zich door obstructie van de microcirculatie door trombi bestaande uit trombocyten en fibrinedraden. Hierdoor ontstaat mechanische intravasculaire hemolyse met verbruik van bloedplaatjes en uiteindelijk orgaanschade in de organen waarin de trombi vastlopen in de microcirculatie. Typische klinische kenmerken van TMA zijn een coombs-negatieve hemolytische anemie, trombopenie en wisselend uitval van orgaanfuncties (o.a. neurologische symptomen (TTP), en nierinsufficiëntie (aHUS)). De aanwezigheid van microangiopathische hemolyse en trombocytopenie waarvoor geen andere duidelijke verklaring gevonden kan worden, is voldoende om de werkdiagnose TMA te stellen. Het snel herkennen van TMA en de onderliggende oorzaak is van levensbelang. Patiënten met TMA dienen derhalve met spoed geanalyseerd en behandeld te worden. (1,2)
Er zijn diverse oorzaken van TMA:
- TTP: hierbij ontstaat TMA door een verminderde activiteit van het enzym ADAMTS-13
- STEC-HUS: hierbij wordt de TMA uitgelokt door een gastro-intestinale infectie veroorzaakt door shiga toxine producerende stammen van coli of Shigella dysenteriae
- Atypische HUS (aHUS): hierbij is sprake van dysregulatie van de alternatieve route van het complementsysteem en wordt vaak, maar niet altijd, een afwijking in het complement systeem gevonden en/of antistoffen tegen complement factor H (1-4)
Medicatie-geïnduceerde microangiopathische hemolytische anemie:
O.a. kinine, ciclosporine, tacrolimus, gemcitabine, mitomycine, quetiapine, clopidogrel (5)
Ziekte-geassocieerde microangiopathische hemolytische anemie:
Ernstige pre-eclampsie en HELLP syndroom, maligne hypertensie, gemetastaseerde solide tumoren, poststamcel- of orgaantransplantatie, diffuse intravasale stolling, HIV, vitamine B12 deficiëntie, SLE, catastrofaal antifosfolipidensyndroom (anticardiolipinen) (2,3)
Klinische symptomen zijn sterk afhankelijk van de oorzaak, de ernst van de intravasculaire hemolyse en de mate van betrokkenheid van de verschillende organen:
- Anemie gerelateerd: bleekheid, moeheid, dyspnoe, hartkloppingen, hoofdpijn
- Trombopenie gerelateerd: bloedingen
- Hemolyse gerelateerd: gele sclerae, donkere urine, koorts
- Orgaan gerelateerd:
- Nier: verminderde urineproductie, hypertensie en hoofdpijn, oedeem, dyspnoe, tachypnoe.
- Hersenen: verwardheid, hoofdpijn, afasie, dysarthrie, convulsies, visusstoornissen, TIA, CVA, delier, coma, paresthesieën, krachtsverlies, bewustzijnsdaling.
- Huid en extremiteiten: ulcera, circulatiestoornissen, trombose.
- Hart: angina pectoris, myocardinfarct, decompensatio cordis, hypotensie.
- Tractus digestivus: buikpijn, bloeding, symptomen van pancreatitis, braken en diarree.
- Infectie of toxine gerelateerd: (bloederige-) diarree, koorts (voorafgaand aan TMA) (1,2)
Ernst, duur en type (huid, slijmvliezen) van de bloedingen. Neurologische klachten. Infectieuze klachten. Diarree. Voorgeschiedenis: trombo-embolieën, abortus, intra-uteriene vruchtdood, bloedtransfusies, maligniteit, orgaan- of beenmergtransplantatie, systeemziekten.
Zwangerschap. Medicatie. (1)
Hb, trombocyten, perifere bloeduitstrijk (fragmentocyten), reticulocyten, LDH, haptoglobine, bilirubine totaal en direct, kreatinine, ureum. Directe antiglobuline test (DAT = Coombs), ADAMTS-13 activiteit en -antistoffen (NB: vóór plasmatoediening en/of plasmaferese, in citraatbuis). Leverenzymen, APTT, PT, fibrinogeen, D-dimeer, eiwitbepaling in de urine, urinesediment.
Op indicatie: vitamine B12, foliumzuur, HIV, HBV, HCV, zwangerschapstest bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd. (1,2)
Bij verdenking TTP
Onmiddellijk starten met plasmaferese (uitslag ADAMTS13 niet afwachten)
- Plasmaferese met plasma: 1,5x plasmavolume (PV) gedurende 3 dagen, gevolgd door dagelijkse met 1.0x PV gedurende 4 dagen totdat minimaal 2 dagen complete respons is bereikt (trombocyten >120 x 109/l en LDH <25% boven normaal waarde)
- Start prednison 1 mg/kg gedurende 2 weken, daarna afbouwen in 1 week
- Start foliumzuur 5 mg dd.
- Rode-bloedcel concentraat bij symptomatische anemie
- Trombocytenconcentraat alleen bij levensbedreigende bloedingen (WHO gr III/IV) en niet preventief bij ingrepen of minor bloedingen. Geen profylactische transfusie bij trombocyten < 10x109/l. Gezien de pathofysiologie is terughoudendheid met trombocytentransfusie gewenst. De negatieve invloed van tromobocytentransfusie bij TTP is echter onzeker
Atypische HUS
- Plasmaferese dagelijks 1.5 x PV, bij respons op dag 5 afbouwen in 2 weken
- bij ontbreken response op dag 5 start Eculizumab (na overleg aHUS werkgroep)
Secundaire TMA of STEC-HUS
- Stop plasmaferese
- Supportive care (1,3)
Geef feedback
Indien u vragen of opmerkingen heeft over de inhoud van deze pagina kunt u hier feedback geven aan de redactie van Het Acute Boekje.