Delier is een neuropsychiatrische stoornis gekenmerkt door gestoorde aandacht (óf gedaald bewustzijn) en een acute verandering in het cognitief functioneren, als uiting van een somatisch probleem, middelengebruik of –onthouding. De gerapporteerde prevalenties van delier variëren van 6% op afdelingen algemene Interne Geneeskunde tot 83% op IC-afdelingen.
Combinatie van predisponerende en precipiterende factoren, waarbij geldt dat hoe minder predisponerende factoren aanwezig zijn, hoe ernstiger de precipiterende factor(-en) is/zijn.
Veelvoorkomende predisponerende factoren: Leeftijd >70 jaar, pre-existente cognitieve stoornissen of stoornissen in ADL, visus- of gehoorstoornissen, comorbiditeit, alchoholabusus, ondervoeding, terminale levensfase.
Veelvoorkomende precipiterende factoren:
- Acute ziekenhuisopname, operatie, trauma, pijn
- Ontsteking (infectie, koorts, maligniteit, auto-immuun)
- Medicatie (anticholinergica, opiaten, sedativa, anti-Parkinsonmedicatie, histamine-2-receptorantagonisten, steroïden
- Metabole ontregeling (hypoxemie, elektrolytstoornissen, dehydratie, hypo-/hyperglykemie, hypo- en hyperthyreodie, lever- en nierfunctiestoornissen)
- Neurologische oorzaken (epileptisch insult, TIA/CVA, migraine, schedeltrauma)
- Bij bewustzijnsdaling: neurologische oorzaken (inclusief trauma, CAVE subduraal hematoom)
- Bij geheugenstoornis en desoriëntatie: cognitieve stoornissen
- Bij apathie en stemmingsverandering: depressie
- Bij hallucinaties en wanen: psychotische stoornis, cognitieve stoornissen, medicatie
Kernsymptomen: Gestoorde aandacht en acute verandering in het cognitief functioneren.
Verandering in het bewustzijn, desoriëntatie, hallucinaties, wanen, incoherent denken, veranderd gedrag, motorische onrust (plukkerigheid), omkering van het dag-nachtritme, apathie en een verandering in de stemming.
Oriëntatie in tijd, plaats, persoon. Angsten, waanideeën, hallucinaties, stemming. Neurologische uitvalsverschijnselen. Verder gericht op mogelijke onderliggende predisponerende dan wel precipiterende oorzaken.
Hetero-anamnese (essentieel!): Eerdere geheugenproblematiek, eerder delier, acuut begin of langzaam progressief, beeld wisselend over de dag, slaperigheid, veranderd dag-/nachtritme, aanwijzingen voor waanideeën of hallucinaties, veranderd gedrag. (Overmatige) inname van medicatie, inclusief recente wijzigingen, drugs, alcohol. Valneiging, recent trauma capitis?
EMV score. Aandacht trekken/behouden (bv. controleren d.m.v. vragen naar de maanden van het jaar in omgekeerde volgorde). Visus, gehoor. Oriënterend neurologisch onderzoek. Lichamelijk onderzoek gericht op onderliggende oorzaken (bv. infectie). Altijd urineretentie uitlsuiten.
Hb, trombocyten, leukocyten diff, CRP, Na, K, Ca, albumine, GGT, ALAT, kreatinine, glucose, TSH. Urinesediment (en zonodig –kweek). Laagdrempelig bloedkweken.
Op indicatie medicatiespiegels en overige bepalingen.
Gericht op meest waarschijnlijke onderliggende somatische oorzaak. Bladderscan.
Algemeen
- Opsporen en behandelen somatische oorzaken
- Vermijd delier bevorderende medicatie
- Zorg voor adequate pijnbehandeling
- Optimaliseer intake, uitscheiding en mobilisatie
- Optimaliseer visus en gehoor
- Maatregelen die deoriëntatie van patient bevorderen (klok, kalender, foto's van thuis, rooming-in)
- Beperk lijnen (infuus, CAD, sonde etc.)
- Frequent bezoek vertrouwde personen, overweeg rooming-in
- Geen vrijheidsbeperkende interventies (zoals handschoenen, polsband, onrustband), tenzij het niet anders kan. Streef naar toestemming van patient/familie
- 3 dd DOS met dagelijkse evaluatie score en symptomen delier
- alleen ontslag naar huis bij duidelijkheid over diagnose en waarborg van 24-uurs zorg
Medicamenteuze behandeling
Medicamenteuze behandeling (indien onvoldoende effect algemene maatregelen), bij voorkeur oraal en bij nood subcutaan, intramusculair of intraveneus:
- Mild delier
- Bij agitatie/onrust start 0,5-2,0 mg haloperidol p.o. 1-2 dd
- Bij bestaan van contra-indicatie voor haloperidol (parkinsonisme, Lewy Body dementie) consulteer uw lokale delier consulent.
- Bij angst of contra-indicatie antipsychotica (toevoegen) lorazepam 0,5-2,0 mg 1-3 dd
- Ernstig delier (extreme angst/onrust of interfererend met medische behandeling)
- Consult volgens lokaal ziekenhuisprotocol bij doseringen haloperidol >10 mg/dag
- Leeftijd <70 jaar: 5,0-20 mg haloperidol in 2 giften p.o. en leeftijd >70 jaar: 2-5 mg haloperidol in 2 giften p.o.
- Bij onvoldoende resultaat: leeftijd < 70 jaar opladen met 2,5-5 mg i.v. per uur tot maximaal 20 mg/24 uur en leeftijd >70 jaar: opladen met 2 mg i.v. per uur tot maximaal 10 mg/24 uur
- ECG controle niet standaard geindiceerd bij gebruik haldol, tenzij andere mogelijke oorzaken voor QTc-tijd verlenging
- Bij bestaan van contra-indicatie antipsychotica: alleen benzodiazepinen
- Bij bestaan van ernstige agitatie/onrust: toevoegen benzodiazepinen naast haloperidol
- Hypoactief delier
- Alleen medicamenteuze behandeling bij angst/onrust
- Alcoholonthoudingsdelier (richtlijn stoornissen in het gebruik van alcohol)
- Medicamenteuze behandeling met benzodiazepinen (oxazepam 5-30 mg 3-4 dd p.o.)
- Eventueel haloperidol toevoegen
- Gedurende 3 dagen thiamine 3dd500 mg i.v. + 3dd vitamine B complex forte + 1dd vitamine C 500 mg
Naast bijwerkingen van antipsychotica en gevolgen van oversedatie (slikstoornissen, aspiratie) zijn de belangrijkste complicaties het inadequate behandelen van het onderliggend somatisch probleem, zelfbeschadiging, vallen en dwalen.
Indien u vragen of opmerkingen heeft over de inhoud van deze pagina kunt u hier feedback geven aan de redactie van Het Acute Boekje.