Acute buikpijn

Algemeen

Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen urgente aandoeningen die progressief en ernstig verlopen zonder medische (chirurgische) interventie (zoals obstructie hol orgaan of peritonitis; “acute buik”) en niet-urgente diagnosen.
De werkdiagnose na anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumdiagnostiek komt in ongeveer de helft van de patiënten overeen met de uiteindelijke diagnose.(1) Urgente diagnosen worden in 12% van de gevallen gemist. De sensitiviteit voor het onderscheid tussen urgente en niet-urgente diagnose is 88%, de specificiteit 41%.
De sensitiviteit van anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumwaarden tezamen bij patiënten met acute buikpijn op de SEH is hoger voor het onderscheid tussen urgente en niet–urgente buikpijn dan voor de specifieke diagnose

Differentiaal diagnose

De meest voorkomende diagnosen: appendicitis (15-32%), non-specifiek (16-40%), galwegpathologie (6-21%), diverticulitis (6-12)%, darmobstructie (2-12%), pancreatitis (2-7%) en gynaecologische aandoening (2-4%).
Doel is de urgente diagnosen zo spoedig mogelijk vast te stellen, de belangrijkste zijn:

Abdominaal	Overig
rAAA/dissectie	Myocardinfarct
Extra uteriene graviditeit	Pneumonie
Peritonitis Appendicitis Cholecystitis/cholangitis Diverticulitis Pancreatitis Pelvic inflammatory disease Pyelonefritis	Torsio Testis
Performatie (maag, darm)	Longembolie
Darmobstructie/ileus	Acute bijnierinsufficiëntie
Ovariële torsio
rAAA: gerupteerd aneurysma aorta abdominalis

Anamnese

Plaats, duur, karakter, uitstraling van pijn, beïnvloedende factoren (houding, vervoerspijn, defaecatie, voedselinname), bijv: kolieken van holle organen (darm, nier- of galsteen), scheurend en/of meest heftige pijn ooit (dissectie/rAAA), peracuut ontstaan (vasculaire oorzaken of perforatie), uitstraling rug (pancreatitis, aortapijn), flankpijn (pyelonefritis). Progressieve hevige peri-umbilicale pijn met weinig afwijkingen bij lichamelijk onderzoek past bij acute darmischemie.
Begeleidende symptomen uit de andere tractus waaronder tractus digestivus, urogenitaal en cardiopulmonaal.
Cardiovasculair risicoprofiel, intoxicaties, medicatie, trauma.
Bij oudere patienten of patienten met immuunsuppressie kunnen de klassieke ziektepresentatie of tekenen van urgente diagnoses anders verlopen (zoals afwezigheid van koorts of peritoneale prikkeling). Verricht daarom laagdrempelig aanvullende diagnostiek.
Vrouwen in de vruchtbare leeftijd: cyclusgerelateerde klachten en de kans op zwangerschap en SOA.
Mocht uit anamnese een clou voor een erfelijke stofwisselingsstoornis komen zie dan acute ontregeling van erfelijke stofwisselingsziekten.
Denk bij periodieke of aanvalsgewijze buikpijn aan: porfyrie, angio-oedeem, endometriose, chronische darmischemie en familiaire mediterrane koorts. (9)

Lichamelijk onderzoek

Stabiliseer patiënt volgens de ABCDE-methodiek en let specifiek op:

A: bedreigde luchtweg door braaksel.
B: tachypnoe en dyspnoe door diafragmaprikkeling, metabole acidose (Kussmaul-ademhaling) of extra-abdominale oorzaken van acute buikpijn (cardiopulmonaal, sepsis, anemie etc).
C: tekenen van shock, b.v. door dehydratie, bloeding, sepsis. Afwezige perifere pulsaties bij rAAA, bloeddrukverschil links en rechts bij een dissectie.
D: verlaagde EMV en/of hyperglykemie.
E: koorts, perifere cyanose.

Buikonderzoek: inspectie, auscultatie, percussie en palpatie.

Aanwezigheid en kwaliteit van darmgeluiden
Lokale of gegeneraliseerde drukpijn
Tekenen van peritoneale prikkeling
Ascites
Eventuele breukpoorten (ingeklemde hernia)
Urineretentie
Slagpijn in de nierloges.
Rectaal en eventueel vaginaal toucher
Sensitiviteit voor palpatie van een AAA is beperkt en afhankelijk van de grootte (29% bij 3,0-3,9cm en 76% bij > 5 cm).³
Mocht uit lichamelijk onderzoek een clou voor een erfelijke stofwisselingsstoornis komen zie dan acute ontregeling van erfelijke stofwisselingsziekten.

Laboratorium onderzoek

Zet diagnostiek in op de oorzaken uit tabel bij differentiaal diagnose.
Alleen CRP en leukocyten zijn zinvolle routinebepalingen voor onderscheid urgent-niet-urgent.
Andere bepalingen (bloedbeeld, kreatinine, natrium, kalium, leverenzymen, lipase of amylase, bloedgasanalyse, lactaat, ketonen) zijn zinvol op indicatie na anamnese en lichamelijk onderzoek. Uit pragmatisch oogpunt worden deze vaak routinematig al afgenomen c.q. bepaald. Het is niet zinvol om zowel lipase als amylase in te zetten, lipase heeft voorkeur; amylase in de urine is obsoleet.
Denk bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd aan een zwangerschapstest.
Neem bloedkweken af bij verdenking op een infectie.
Overweeg urineonderzoek voor SOA, urineweginfectie/pyelonefritis of ketonen

Aanvullend onderzoek

De beperkte diagnostische waarde van anamnese, lichamelijk onderzoek en bloedonderzoek rechtvaardigt aanvullende diagnostiek om urgente diagnosen aan te tonen of uit te sluiten. (1)
Optimale diagnostische strategie: eerst echografie verrichten gevolgd door een CT-abdomen indien de echo inconclusief of negatief is. Nierinsufficiëntie vormt geen contra-indicatie voor een CT-scan indien sprake is van urgente pathologie. De specificiteit van de echo voor diverse oorzaken is hoog, de sensitiviteit relatief laag (70%).
De waarde van conventionele buikoverzichtsfoto (X-BOZ) is zeer beperkt en wordt afgeraden (in 96% van de gevallen zinloos). (4)
Bij vrouwen met acute buikpijn op de SEH: alleen een gynaecologisch consult verrichten wanneer na afronding van het beeldvormend diagnostisch traject een verdenking bestaat op een urgente gynaecologische diagnose.(5)
ECG bij pijn in de bovenbuik.

Beleid

Zie voor specifieke behandelingen van de werkdiagnose de andere hoofdstukken in dit acute boekje.
Overweeg vroegtijdige consultatie van de chirurgie.
Zorg voor adequate pijnstilling, dit heeft geen nadelig effect op verdere diagnostiek en behandeling. (6)
Geef antibiotica (lokale of SWAB richtlijn) < 1 uur na presentatie in geval van septische shock: elk uur uitstel gaat gepaard met 7.6% toename van mortaliteit in de eerste uren. (7)
Indien een urgente diagnose op klinische gronden minder waarschijnlijk is maar nog niet kan worden uitgesloten, is herbeoordeling op de polikliniek of SEH binnen 24 uur een veilig alternatief voor uitgebreide diagnostiek op de SEH mits de patiënt goed geïnstrueerd wordt wanneer zich eerder opnieuw te melden. (8)
Bij patiënten bij wie na evaluatie op de SEH een klinische verdenking op een urgente diagnose bestaat, moet het diagnostisch traject zo spoedig mogelijk worden afgerond.

Complicaties

Deze worden bepaald door de onderliggende aandoeningen.
Diverse acute intra-abdominale oorzaken van acute buikpijn kunnen leiden tot perforatie en/of een gegeneraliseerde peritonitis met (ernstige) sepsis of hypovolemische shock.

Geef feedback

Indien u vragen of opmerkingen heeft over de inhoud van deze pagina kunt u hier feedback geven aan de redactie van Het Acute Boekje.

Om feedback te kunnen geven, dient u een account aan te maken of in te loggen

Acute buikpijn

Tools

Referenties

Cookie melding