Acute artritis

Algoritme

De waarschijnlijkheid op jicht (8 punten of meer) versus iedere andere oorzaak voor acute artritis kan met onderstaande tabel worden uitgemaakt, mits er gegevens zijn van serumuraat (hoogste waarde ooit; zonder behandeling) gewrichtsecho en gewrichtsfoto (ref. 1).

Bij koorts en koude rillingen dient men ook een bacteriële artritis (ref. 2) te overwegen.

Algemeen

Acute artritis is een artritis waarvan de symptomen binnen 24 uur een maximum bereiken. Vaak is de oorzaak kristaldepositie (jicht of calciumpyrofosfaatartritis "pseudojicht") en soms een bacteriële infectie. Het kan ook een uiting zijn van een andere ziekte. Voor de diagnostiek en het therapeutisch beleid is de deskundigheid van een reumatoloog vaak onmisbaar. Bij een acute artritis is het altijd wenselijk een gewrichtspunctie te verrichten ter uitsluiting van een infectieuze oorzaak of eventueel een kristalartritis.

Oorzaken

Infectieus
- Meestal bacterieel: Staphylococcus aureus, Streptococcus species of Neisseria gonorrhoeae; risicogroepen immuungecompromitteerde patiënt, diabetes mellitus, TBC, Lyme
- Viraal
Kristalvorming: meestal jicht, soms calciumpyrofosfaat artritis ("pseudojicht ")
Systeemziekten:
- Artritis reumatica ook wel bekend als reumatoïde artritis
- Artritis in kader spondylartropathieen
- Artritis psoriatica, IBD
- Sarcoïdose: (peri)artritis enkels bij acute sarcoïdose (trias van Löfgren: dan in combinatie met erythema nodosum en bihilaire klieren op X-thorax) of artritis anderszins in het kader van sarcoïdose
- Reactieve artritis: HLA-B27 geassocieerd (na Chlamydia of na Salmonella/Campylobacter/Yersinia/Shigella) of niet HLA-B27 geassocieerd (na Parvovirus B19 of na Streptokokkeninfectie)
- Overige systeemziekten, bv. SLE
Hemarthros, met name bij trauma en gebruik antistolling

Symptomen

Alarmerende symptomen zijn heftigheid van het beeld met onbelastbaarheid van het gewricht en koorts. Bij temperatuursverhoging dient gedacht te worden aan een bacteriële artritis dan wel jicht/calciumpyrofosfaatartritis. Bij artritis die nadere verklaring behoeft vanwege ernst/bijkomende symptomen valt een verwijzing naar reumatoloog te overwegen.

Anamnese

Infecties, met name bij patiënt met diabetes of verminderde afweer
Voorafgaande SOA, keelontsteking of (maag-/)darminfectie
Voorafgaand trauma
Voorgeschiedenis: gewrichtsontstekingen (jicht, acuut reuma, reumatoïde artritis of andere gewrichtsziekte), hemofilie, sikkelcelziekte
Risicofactoren: seksueel risicogedrag, intraveneus drugsgebruik, HIV, TBC, invasieve interventies, huidlaesies, tekenbeet, parvovirus B19-infecties met ziek kind (< 10 jaar) in de omgeving, prodromale hepatitis, co-morbiditeit en/of gewrichtsprothese
Medicatie: diuretica of glucocorticosteroïd gebruik? NSAIDs?

Lichamelijk onderzoek

Bij lichamelijk onderzoek letten op:

Lokalisatie van gewrichtsbetrokkenheid
Huidafwijkingen, met name lokale roodheid over aangedane gewricht (passend bij bacteriële artritis, kristalartritis, Löfgren) alsook psoriatiforme schilfering, met name op de behaarde hoofdhuid en bilnaad (passend bij artritis psoriatica), erythema nodosum (passend bij Löfgren) en splinterbloedinkjes (passend bij endocarditis).
Verder letten op huiddefecten, exantheem, tophi en hartgeruisen.
Bij een monoartritis dient altijd een bacteriële artritis overwogen te Hoe meer gewrichten betrokken zijn, des te geringer de kans dat het een bacteriële artritis betreft.

Lokalisatie van mono-/oligo-/polyartritis en (a)symmetrie:

Podagra betreft een ontsteking van het eerste metatarsofalangeaal gewricht (75% jicht). Voetwortelontsteking is ook veelal jicht.
Bovenste spronggewricht met zwelling (periartritis of artritis) is veelal passend bij syndroom van Löfgren (acute sarcoïdose).
Acute gonartritis (knie) of carpitis (pols) betreft veelal kristalartrititis.
Coxitis (pijn in lies ten gevolge heupgewrichtsontsteking) past bij spondylartropathie of Morbus Bechterew/spondylitis ankylopoëtica.
Ontsteking van een kunstgewricht betreft nogal eens een bacteriële artritis, of bij persisteren ervan synovitis een reumatoïde of psoriatische artritis.

Laboratorium onderzoek

CRP en eventueel BSE. Leukocyten (ter uitsluiting leukopenie), kreatinine en eventueel urinezuur. Bij verdenking bacteriële artritis bloedkweken.

Aanvullend onderzoek

Gewrichtspunctie

Kweken afnemen in bloedkweek flesjes
Materiaal voor Gram- en Ziehl-Neelsen-kleuring
Microscopische beoordeling leukocyten (bij > 50 leukocyten per gezichtsveld verdenking op infectieuze artritis)
Punctaat beoordelen onder polarisatiemicroscopie op aanwezigheid kristallen en leukocytenaantallen
Overweeg glucose in punctaat (indien lager dan serumwaarde: aanwijzing voor een infectieuze artritis)

Onderzoek op indicatie

CRP, bloedbeeld, glucose, nierfunctie, urinezuur, volledig urineonderzoek. Kweken: keel, huiddefect, urine, faeces, bloed. Serologie: IgM reumafactor, anti-CCP, Borrelia, Yersinia. PCR op gonokok en PCR op Chlamydia in urine.

Röntgenfoto (van gewrichten)

Deze zijn in de eerste 14 dagen niet zinvol, maar kunnen wel bijdragen om uitgangssituatie vast te leggen of calciumpyrofosfaat op te sporen (met name pols/knie). X-thorax bij verdenking op acute sarcoïdose (hilusklieren en evt. interstitiële afwijkingen).

Echografie van aangedane gewricht (veelal door reumatoloog)

Geeft informatie over vascularisatie (power Doppler signaal: bijvoorbeeld graad 2-3 bij kristalartritis en infectieuze artritis) alsook Dubbel Contour Signaal (DCS) wat zeer kenmerkend is voor jicht/uraatstapeling. Verder zijn Intra Cartilagineuze Calcificaties (ICC) kenmerkend voor calciumpyrofosfaatdeposities.

Beleid

Bij infectie: gerichte antibiotica. Bij empirische therapie ook Staphylococcus aureus meebehandelen. Leegpuncteren (dagelijks) van het gewricht na consultatie reumatoloog of spoelen van gewricht in overleg met de orthopeed. NB: Meerwaarde gewrichtsspoeling met name aanwezig bij onvoldoende mogelijkheid tot leegpuncteren.
Bij jicht of pseudojicht:
- NSAID's indien geen contra-indicatie
- Colchicine per os: 0,5 mg 2-3x/dag, eventueel voorafgegaan door een begindosis van 1 mg. Staak de behandeling als maag-darmklachten optreden of bij geen effect na 2-3 dagen, of als de pijn is verdwenen. Bij nierinsufficiëntie met klaring < 50 ml/min: colchicine 1xdd 0,5 mg; Bij klaring < 30 ml/min: om de dag 0,5 mg. Bij klaring < 10 ml/min: geen colchicine.
- Anakinra (off-label) of Canakinumab (beide interleukine 1 blokkers) is te overwegen gegeven. Prednison 1 dd 30 mg gedurende 1-5 dagen bij een aanval (bij bekende jichtpatiënt) wanneer een infectieuze artritis onwaarschijnlijk is.
- Tijdens acute jichtaanval geen allopurinol starten/veranderen.

Complicaties

Bij het missen van een bacteriële infectie kan er vlot destructie plaatsvinden van het gewrichtskraakbeen. Intra-articulaire corticosteroïden en tijdig gerichte antibiotica kunnen deze destructie voorkomen. Verder loopt men risico op sepsis enkele uren tot dagen na presentatie.
Bij een gewrichtspunctie kan men een bacteriële infectie veroorzaken (kans ongeveer 1 op de 1000 gewrichtspuncties). (ref. 4)
Jicht langdurig onbehandeld laten leidt tot veel onnodig lijden, gedestrueerde gewrichten en uiteindelijk tot topheuze stapeling.
Kans op de juiste diagnose is het grootst bij de initiële presentatie indien patiënt nog zonder antibiotica en/of prednison e.d. is. Anders loopt men het risico niet tot een sluitende diagnose te komen gedurende het verdere beloop. Derhalve tijdig overleg met lokale expert aan te bevelen.

Geef feedback

Indien u vragen of opmerkingen heeft over de inhoud van deze pagina kunt u hier feedback geven aan de redactie van Het Acute Boekje.

Om feedback te kunnen geven, dient u een account aan te maken of in te loggen